滝レール事故

滝の鉄道事故は、2003年1月31日にオーストラリアのニューサウスウェールズ州の滝の近くで発生した列車事故でした。列車は脱線し、列車の運転手を含む7人が死亡した。安全システムの設計が不十分なため、事故はシステムエンジニアによく知られています。

インシデント

災害当日、午前6時24分にシドニー中央駅から到着したタンガラ都市間列車G7がシドニーウォーターフォール駅を出発し、ウロンゴン経由でポートケンブラ駅に向かって南に移動しました。午前7時15分ごろ、運転手は突然心臓発作を起こし、列車の制御を失いました。このため、列車は小さな切り込みで線路の曲線に近づいたため、117 km / h（73 mph）で走行していました。この曲線は、速度が60 km / h（37 mph）以下の場合の定格です。列車は脱線し、転覆し、駅の南の遠隔地の岩壁の岩壁に衝突しました。救助者は、現場に到達するために1.5 km（0.93マイル）を超える重量物を持ち上げなければならないことが報告されました。 2台の車両が側面に着陸し、別の2台が事故でひどく損傷しました。 7人の死者に加えて、さらに多くの乗客が負傷しました。

その後の公式調査では、デッドマンのブレーキがかかっていなかったことが発見されました。列車の警備員の弁護士は、警備員が事故の直前に30秒間もマイクロスリープ状態にあったと述べました。経験豊富なヒューマンファクターの事故調査員は、組織文化がドライバーをしっかりと担当しており、警備員が行動することを心理的に難しくしていると判断しました。

事故の原因

タンガラの列車には、運転手が無能力になったときの問題に対処するために、デッドマンブレーキなどの多くの安全装置と警戒装置が設置されています。ドライバーがこのブレーキから圧力を解放すると、列車は安全に停止します。

問題の列車は、4車両の郊外郊外タンガラセットで、G7の番号が付けられ、評価のために三菱電機の交流牽引システムが取り付けられていました。運転手は先頭の運転台車で、ガードは後部の運転台車で、その間に2台の非運転の自動車がいました。このサービスでは、緊急ブレーキをかけることができた警備員とデッドマンブレーキが主な安全機構でした。

列車は、事故が発生した60 km / h（37 mph）曲線に近づいたため、後で117 km / h（73 mph）を超えて走行していることがわかりました。この状況では、デッドマンのブレーキも警備員も介入しておらず、この過剰な速度が事故の直接の原因であることが判明しました。列車のスタッフの訓練も事故の原因となっていることがわかった。

列車G7は再入場しませんでした。事故で受けた損害のため、2005年に廃棄されました。 4台すべてが修理不能な損傷を受けました。

これらは、ニューサウスウェールズ州運輸省による事故の公式調査結果でした。ピーター・マキナニー委員によって管理された事故の報告書は、2004年1月に発表されました。

体系的な原因と無視された技術的な問題

G7は技術的な問題について「おそらく半ダース」報告されたと言われており、問題のセットでは問題が「正常」であるとして、機械操作部門の間で評判を高めたと報告されました。事故までの6か月間に、技術的な問題の報告が3回行われました。

この調査では、デッドマンのハンドルにいくつかの欠陥が見つかりました（これは事故には関係していませんでした）。デッドマンのペダルに関連しています。

• 無意識で太りすぎのドライバーの自重は、デッドマンのペダルを打ち負かすのに十分であるように見えました。そのうち、44％：2のシドニーの列車ドライバーの足は十分な質量でした。
• デッドマンのペダルの設計は、特定の重量を超えるドライバーで意図したとおりに動作できるようには見えませんでした。
• デッドマンのペダルの近くのマークは、一部のドライバーが便利なサイズの赤い信号旗を押し込んでデッドマンのペダルを打ち負かすことで、足がうまく構成されていない足でけいれんを防ぎ、キャビン内で自由に移動できることを示しました。

タンガラスで一般的に報告されている技術的な問題には、ブレーキの故障や電力サージの問題などがあります。事故後、彼らはしばしば事故の原因であると非難されました。事故の生存者の多くは、事故が発生する前に大きな加速に言及した。さらに、ブレーキが有効になる前に列車が5〜10 km / h（3.1〜6.2 mph）の間で加速するため、緊急ブレーキを使用する必要はほとんどないという理解がありました。 G7トレインセットは、タンガラ艦隊で3相誘導モーターを使用する唯一のトレインであり、これらが「暴走」することはできないことに注意してください。さらに、ブレーキおよび牽引システムのコンポーネントの大部分は、オーストラリアおよび海外の専門家によって徹底的に検査およびテストされ、正常に機能していることがわかりました。クラッシュで損傷したものは検査され、そのような事故を引き起こす可能性のある既存の損傷がないことも判明しました。

事故に関する公式の発見は、「未発達の安全文化」も非難した。 CityRailが安全性の問題を管理した方法に対する批判があり、その結果、NSW州運輸省が「リスク管理に対する事後対応​​的アプローチ」と呼んでいます。

問い合せの際、列車の警備員を代表するクイーン・カウンセルのポール・ウェッブは、警備員が質問の時点で30秒間もマイクロスリープ状態にあったと言いました。列車。ウェッブはまた、運転手が列車を完全に管理しているという態度があり、警備員が列車を遅くしたり停止したりすることは容認できない理由であり、これが事故の原因となったと考えていました。

この脱線の前は、訓練も手順も、緊急ブレーキパイプコック（「テール」）を使用して列車の速度を制御するためのガードを義務付けていませんでした。列車の唯一の運転者であると考えられているドライバーを除き、緊急ブレーキパイプコックは、適切なブレーキバルブと同じ程度の自動ブレーキ制御を提供しません。列車乗組員の間のコンセンサスは、後部からの突然の緊急の適用が離脱を引き起こす可能性があるということでした（これは実際には不可能であり、ブレーキは列車に沿って均一に適用されるため、コックは実際に後部車のみにブレーキをかけません）、そして、そのような意見を検証する以前の事故からのいくつかの証拠がありましたが、これらはタンガラが例である現代の複数ユニットの列車設計を含んでいませんでした。

この脱線以来、CityRailのトレーニングと操作手順は、列車の速度を監視するガードの責任を強調し、必要に応じて、緊急ブレーキパイプタップを開いて列車を停止します。

実装された変更

すべてのCityRail列車には、事故以来装備されている追加の安全機能があります。デッドマンハンドルとフットペダルに加えて、列車には「タスク連動警戒」が装備されています。これは、ドライバーが特定のコントロールをアクティブにするたびにタイマーをリセットします。制御に変更がない場合、ランプが点滅してからブザーが鳴り、ドライバーは警戒ボタンを認識する必要があります。列車の運転手がコントロールを使用せず、警戒警報を認識しない場合、警戒システムが作動し、緊急ブレーキをかけます。また、すべての列車にはデータロガーが装備されており、列車を運転する際の運転者と警備員の行動と列車の速度を記録します。このようなシステムはG7に取り付けられていましたが、フリート展開の初期段階にあったため、事故の時点でコミッショニングもスイッチもオンにされていませんでした。

現場に参加した救助隊員は、非常口のドアを開けるのに必要な鍵を持っていなかったため、列車に閉じ込められた乗客へのアクセスを妨げられました。非常口メカニズムはすべて変更され、キーを必要とせずに使用できるようになりました。 RailCorpは、すべての新しい列車に内部緊急ドアリリースメカニズムをインストールしました。しかし、多くの乗客は、事故中に列車が3つに壊れたため、自分の道を見つけました。

自動列車保護（ATP）が事故を防いでいる可能性があります。 Railcorpは、シドニー西部のBlue MountainsラインでATPシステムをテストしており、シドニー列車とNSW TrainLink Intercity / RegionalネットワークでのATP実装の計画が策定されています。

CityRail / RailCorpは、この災害への問い合わせの結果、新しいWaratah列車の内部に緊急ドアリリースを組み込みました。これにより、乗組員が動けず、列車が停止している緊急時に乗客が自分でドアを開けることができます。 。

鉄道労働者の医学的評価に対する2004年の変更は、この事件に対応して開発されたものです。5国家運輸委員会が監督し、心臓の評価は、関心のある国家標準の一部として規定の必須チェックリストによる認証と再認証に必須です公衆安全を確保すること、健康評価の意図された目的に対して、以前は健康評価には職業上のリスクはなく、臨床的焦点があった。 ：5,50