線維柱帯切除術

線維柱帯切除術は、眼の線維柱帯網および隣接する構造の一部を除去することにより、眼圧を緩和するために緑内障の治療に使用される外科手術です。これは最も一般的な緑内障手術であり、眼内から房水を吸収して結膜の下に排出することができます。この外来患者の処置は、球後ブロックまたは球周囲ブロック、あるいは局所麻酔とテノン嚢下（テノン嚢）麻酔の組み合わせを使用した監視麻酔下で最も一般的に行われました。延髄ブロックに関連するリスクが高いため、軽度の鎮静を伴う局所鎮痛がより一般的になりつつあります。手術中に協力できない患者には、めったに全身麻酔が使用されません。

手順

結膜とテノン嚢の下に最初のポケットが作成され、創傷床はマイトマイシンC（MMC、0.5〜0.2 mg / ml）または5-フルオロウラシル（5-FU、50 mg / ml）で数秒から数分間処理されます。スポンジ。これらの化学療法薬は、線維芽細胞の増殖を阻害することにより、フィルターブレブの瘢痕化を防ぐのに役立ちます。あるいは、非化学療法アジュバントを実装して、創傷コラーゲン変調による超瘢痕化を防ぐことができます。例えば、コラーゲンコラーゲンマトリックスインプラントです。一部の外科医は「円蓋に基づく」結膜切開を好むが、他の外科医は角膜強膜接合部に「輪部に基づく」構造を使用するため、深溝がある眼にアクセスしやすくなる場合がある。フラップ領域を慎重に焼afterした後、角膜強膜接合部に基部をもつ部分的な厚さのフラップを強膜に作り、強膜、シュレム管の一部を除去するためにケリーパンチでフラップの下に窓の開口部を作成します前房に入る小柱網。体液が流出するため、虹彩は強膜tomy孔を介して部分的に脱出するため、通常は虹彩切除と呼ばれる切除を行うために把持されます。この虹彩切除術は、将来の強膜切開術の閉塞を防ぎます。その後、強膜弁を数本の縫合糸で緩く縫合します。結膜は、手順の最後に水密に閉じられます。

機構

眼内から次の経路への房水の排出を許可することにより、眼圧を下げることができます：（1）強膜弁を通って強膜弁の縁の周りにある結膜の下に形成される濾過ブレブへの濾過、（2）出口からの濾過（3）強膜弁の結膜下への強膜弁の結合組織を介した濾過。（4）シュレム管の切断端への水流、（4）シュレム管の切断端へのコレクターチャネルおよび強膜上静脈への流れ、および（5）強膜棘の後方で組織を切開した場合、毛様体と強膜の間の循環透析裂け目へ

術後ケア

緑内障治療は通常、ブレブへの房水の流れを改善するために中止されます。局所薬は通常、1日4回の抗生物質ドロップと、2時間ごとのプレドニゾロンドロップなどの抗炎症療法で構成されます。麻酔が切れて（視神経も麻酔される）、視力が回復するまで、目を覆うためにシールドが適用されます。

患者は、市販の鎮痛剤では制御できない痛みをすぐに呼ぶように、または視力が低下した場合、手術後数日間、眼をこすらず、シールドを着用するように指示されます。

手術中に5-FUを使用した場合、または抗線維症薬を適用しなかった場合、術後7〜14日に5 mgの5-FUを毎日注射できます。次の数日から数週間で、レーザー縫合糸溶解により強膜皮弁を保持する縫合糸を切断し、流出を改善することで眼圧を低下させることができます。レーザー縫合糸溶解では、赤色光レーザーとコンタクトレンズを使用して、上にある結膜を非侵襲的に貫通し、黒いナイロン縫合糸を切断します。一部の外科医は、線維柱帯切除術中に調整可能なフラップ縫合糸を好みます。

術後の課題

フラットブレブ-術後最初の日に形成されないと失敗します。早期の瘢痕が原因である場合、結膜下5-FU注射またはオロゲンコラーゲンマトリックスによる創傷調節により、結膜が創傷床に付着するのを防ぐことができます。
ブレブリーク–平らなブレブを引き起こす可能性があります。ブレブの漏れは、数日間オロゲンコラーゲンマトリックスまたは包帯コンタクトレンズを使用して修正し、必要に応じてリーク修復を行います
平らな前房–角膜代償不全を防ぐための改革。多くの場合、白内障手術で使用される粘弾性を備えた細隙灯のオフィスで行うことができます
眼eb炎–感染性が壊滅的な眼内炎に進行する可能性がある場合
脈絡膜上出血–進行性漿液性脈絡膜剥離を伴う進行性伸張からの長い後毛様体動脈の破裂。通常、線維柱帯切除術の数日後、しばしば緊張しながら激しい痛みを伴う
低血圧–傷の修正
白内障形成–視覚的に有意な場合は白内障手術
カプセル化された小さなブレブ-結膜下MMCとリドカインを注射すると、隣接する結膜が膨らみ、その後ブレブ側とブレブ延長部の針切開が起こります。代わりに、または一緒に、生分解性スペーサーまたはオロゲンコラーゲンマトリックスインプラントの使用が実施されてもよい。

結論

線維柱帯切除術は、最も一般的な侵襲性緑内障手術です。主要な緑内障研究で実証されているように、進行性緑内障の治療に非常に効果的です。前の線維柱帯切除術が失敗した場合でも、別の部位で2回目の線維柱帯切除術を行うことができます。瘢痕が主な理由である場合、抗線維症および抗炎症療法は、2番目の手順で強化する必要があります。あるいは、緑内障弁装置の挿入を使用することができます。

線維柱帯切除術の変更

線維柱帯切除術には多くの修正が加えられています。例えば、フィルタリングトレパノ線維柱帯切除術（TTE）は、J。Fronimopoulos後の手術の修正です。強膜の約半分の厚さの三角形の強膜弁が作成されます。トレパネーションは2 mmのトレフィンを使用して実行されます。穿孔開口部の強膜エッジは熱焼uterされます。

T. Dada et al。によって最初に導入された線維柱帯切除術を用いて、強膜ベッドで追加の深部強膜切開を行うこともできます。深部強膜切除は、非貫通フィルタリング手術で行われますが、従来は線維柱帯切除術では行われません。深部強膜解離から作成された空間は、強膜下線維症を防止し、この変更された操作で良好なフィルタリング結果を維持するために、特定の生体適合性スペーサーまたはデバイスを収容するために提案されています。

房水排出を維持し、ブレブの開通性を維持するために、線維柱帯切除術ではさまざまな補助装置が使用されてきました。 Ex-PRESSインプラント、ミニチュアステンレス鋼シャント、および線維柱帯切除術の補助としてのヒト羊膜の使用が、標準的な線維柱帯切除術と比較して、1年間のフォローアップ後の患者の眼圧低下に関連しているという低品質の証拠があります。

研究

コクランのレビューでは、線維柱帯切除術を受けた患者の円蓋ベースと輪部ベースの結膜皮弁の有効性を比較しました。手術失敗率、追跡時の平均眼圧、および術後合併症に関して、2つの手順の間に統計的に有意な差はありませんでした。

現在、ab interno線維柱帯切除術とTrabectomeの有効性と安全性を緑内障を治療するための他の手順と比較する試験は公開されていません。