過剰診断

過剰診断とは、通常予想される患者の生涯に症状や死を引き起こさない「疾患」の診断です。過剰診断は、疾患の初期形態のスクリーニングの副作用です。スクリーニングは人命を救う場合もありますが、人を不必要に患者に変えたり、役に立たず、おそらく害を及ぼす治療につながる場合もあります。生物学では通常の非常に大きな変動性を考えると、スクリーンを1つ増やすほど、一般的に偶発的な発見が多くなるということが本質的です。それらの大部分について、最も適切な医学的対応は、それらを介入を必要としないものとして認識することです。しかし、鑑別診断が不確実であるか、リスク比が不確実であるか（介入、すなわち有害事象によるリスク）にかかわらず、特定の発見が保証するアクション（「無視」、注意深い待機、または介入）を決定することは非常に困難です。介入しないことによってもたらされるリスク）。

過剰診断は、疾患が正しく診断されたときに発生しますが、診断は無関係です。病気の治療が利用できない、必要でない、または望まれないため、正しい診断は無関係かもしれません。一部の人々は、「過剰診断」という用語は不適切であり、「過剰治療」は現象をより代表していると主張しています。

診断されたほとんどの人も治療されるため、個人で過剰診断が発生したかどうかを評価することは困難です。個人の過剰診断は、生涯にわたって判断することはできません。過剰診断は、個人が治療されないままである場合にのみ確実であり、疾患の症状を発症せず、他の何かで死亡します。したがって、過剰診断に関するほとんどの推論は、集団の研究から来ています。病気（例えば、死）の恐れられる結果の安定した割合の設定での検査および病気の診断の急速な上昇率は、過剰診断を強く示唆しています。しかし、最も説得力があるのは、前臨床疾患を検出することを目的としたスクリーニング検査のランダム化試験の証拠です。試験が完了してから数年後、テストされたグループで検出された疾患が持続的に過剰であることが、過剰診断が発生したという最良の証拠となります。

過剰診断はあらゆる疾患の診断に適用される可能性がありますが、その起源は癌のスクリーニングにあります-癌の早期形態を検出するための無症候性患者の体系的な評価。がん検診の中心的な害は過剰診断です。（顕微鏡下で）がんの病理学的定義を満たしているが、患者の通常の予想される生涯で症状や死を引き起こすことは決してない異常の検出です。

過剰診断とがんの進行のばらつき

がんのスクリーニングは、前臨床段階の早期にがんを検出するための取り組みです。これは、異常な細胞から始まり、患者ががんの症状に気づいたときに終了する期間です。一部の人々は前臨床段階が短い癌（急速に成長する攻撃的な癌）を持ち、他の人々は前臨床段階が長い癌（成長が遅い癌）を持つことを長い間知られています。そして、この不均一性には不幸な意味があります。つまり、スクリーニングは、成長の遅いがんを不均衡に検出する傾向があり（長期間検出可能であるため）、成長の速いがんを不釣り合いに見逃す傾向があります短期間で検出されます）-キャッチしたい癌そのものです。詳細については、スクリーニング（医学）＃長さの時間バイアスを参照してください。

この長年のモデルには隠された仮定があります。つまり、すべての癌は必然的に進行するということです。しかし、一部の前臨床癌は進行せず、患者に問題を引き起こしません。そして、スクリーニング（または他の何らかの理由による検査）がこれらの癌を検出した場合、過剰診断が発生しています。

次の図は、4つのカテゴリのがん進行を表す4つの矢印を使用して、がん進行の不均一性を示しています。

「高速」とラベル付けされた矢印は、急速に成長する癌を表し、症状と死に急速につながります。これらは最悪の形態の癌であり、残念ながらスクリーニング検査の間隔にしばしば現れます。 「遅い」というラベルの付いた矢印は、成長の遅い癌を表しており、何年も経ってから症状と死に至るものです。これらは、おそらくスクリーニングが最も有益な影響を与える癌です。

「非常に遅い」というラベルの付いた矢印は、非常にゆっくりと成長するため、問題を引き起こすことのない癌を表しています。がんが十分にゆっくりと成長する場合、がんが症状を引き起こすのに十分大きくなる前に、患者は他の原因で死亡します。これは、高齢者の小さながんで特に起こりやすいです。高齢男性の前立腺がんは、最も顕著な臨床例です。

「非進行性」というラベルの付いた矢印は、まったく成長していないため問題を引き起こさない癌を表します。言い換えれば、がんの病理学的定義を満たしているが、症状を引き起こすほど成長しない細胞異常があります。あるいは、成長してから退縮する可能性があります。非進行性癌の概念は信じがたいように思えるかもしれませんが、基礎科学者は癌の進行を止める生物学的メカニズムを明らかにし始めました。一部の癌は血液の供給量を超えて（そして飢are状態に）、他の癌は宿主の免疫系によって認識され（そして首尾よく封じ込められます）、いくつかは最初はそれほど攻撃的ではありません。

過剰診断は、「非進行性」がんまたは「非常に遅い」成長がん（より正確には、がんが症状を引き起こす前に個人が他の何かから死ぬほど十分に遅いペース）のいずれかが検出されると発生します。これらの2つの形態の癌は、偽病と総称されます-文字通り偽の病気です。 「病気」という言葉は、人が気分を害する、または気分を害するもの（症状を引き起こすもの）を意味するため、偽病はこれらの異常を説明するための適切な言葉です。したがって、過剰診断の別の定義は、単純に偽疾患の検出です。

がんの過剰診断の証拠

過剰診断の現象は、前立腺癌で最も広く理解されています。 PSA（前立腺特異抗原）スクリーニング検査の導入後、前立腺がんの新しい症例数の劇的な増加が観察されました。過剰診断の問題のため、ほとんどの組織は、平均余命が限られている男性の前立腺がんスクリーニングを推奨していません。一般的には10年未満と定義されています（前立腺がんスクリーニングもご覧ください）。

乳がんのマンモグラフィ検査で過剰診断が確認されています。マンモグラフィーのマルモ無作為化試験の長期追跡調査では、試験終了後15年でスクリーニングされたグループで115人の乳癌が過剰に持続していることが判明した（10％の過剰診断率）。編集者への手紙の中で、ランダム化臨床試験のデータの元の研究に関係のない著者は、マンモグラフィで検出された乳がんの4分の1が過剰診断を示すと主張した。マンモグラフィスクリーニングプログラムの系統的レビューは約50の過剰診断率を報告した％。これは、乳がんと診断された症例の3分の1が過剰診断されているということと同じです。

肺癌の胸部X線スクリーニングでも過剰診断が確認されています。胸部X線および細胞診によるスクリーニングのメイヨークリニックランダム化試験の長期フォローアップでは、試験完了13年後にスクリーニングを受けたグループで46人の肺がん症例が過剰に持続していることがわかりました。従来のX線スクリーニングで検出された肺がんは過剰診断を表しています。スパイラルCTスキャンを使用した肺がんのスクリーニングでは、過剰診断の問題がはるかに大きいというかなりの証拠があります。

過剰診断は、神経芽細胞腫、黒色腫、甲状腺がんなど、他のさまざまながんの早期発見にも関連しています。実際、がんの早期発見におけるある程度の過剰診断がおそらく例外ではなく、規則です。

感染症の過剰診断の証拠

マラリアや腸チフスなどの感染症の過剰診断の問題は、世界中の多くの地域で続いています。たとえば、アフリカ諸国ではマラリアの過剰診断が十分に文書化されており、地方および全国レベルで報告されている実際のマラリア率が過剰に膨らんでいます。医療施設は、従来の認識（例えば、マラリアと同等の発熱）や臨床検査に関連する問題（マラリアの診断を参照）により、発熱などの症状を呈する患者のマラリアを過剰診断する傾向があります。したがって、マラリアの過剰診断は、他の発熱を引き起こす状態の管理下につながるだけでなく、抗マラリア薬の過剰処方にもつながります。

過剰診断の害

過剰診断された患者は、「がん」の検出と治療の恩恵を受けることができません。これは、がんが症状や死を引き起こすことはなかったためです。被害を受ける可能性があるだけです。過剰診断に関連する危害には3つのカテゴリがあります。

1. 不必要な診断と治療の身体的影響：すべての医学的介入には副作用があります。これは特に癌治療に当てはまります。手術、放射線、化学療法はすべて、さまざまな罹患率と死亡率のリスクをもたらします。
2. 心理的影響：単に「病気」とラベル付けされている個人（たとえば、「がん患者」とラベル付けされる負担）には負担がかかり、関連する脆弱性の感覚が増大します。
3. 経済的負担：関連する治療費（病気が脅威にならなかったために患者が利益を得られない）だけでなく、少なくとも米国の現在の医療制度では、健康保険またはそれを調達することさえできない（例えば、診断が健康保険に影響を与える既存の状態を作り出す）。生命保険でも同様の問題が発生する可能性があります。健康保険とは異なり、生命保険は手ごろな価格のケア法の範囲に含まれないため、保険会社は患者の状態に応じて保険の適用範囲を拒否または縮小したり、保険料を膨らませたりする余裕があります。

がん検診の主な欠点として誤検出の結果が多く見られますが、過剰診断について患者に通知する場合、誤診の結果よりも過剰診断の方がはるかに懸念があることを示唆するデータがあります。

過剰診断、誤診、および偽陽性の結果の区別

過剰診断は、「偽陽性」テスト結果と誤診と混同されることがよくありますが、これらは3つの異なる概念です。偽陽性の検査結果とは、疾患の存在を示唆する検査を指しますが、最終的には誤りであることが証明されます（通常、2回目のより正確な検査によって）。検査結果が偽陽性の患者には、病気にかかっており、誤って治療されていることが伝えられます。過剰診断された患者は病気にかかっていると言われ、一般的に治療を受けます。誤診された患者は、まったく症状がないか、まったく症状が異なりますが、とにかく治療されます。

過剰診断も過剰検査とは異なります。オーバーテストとは、患者が必要としない医療検査を受けるという現象です。彼らに利益はありません。たとえば、背骨の痛みがあり、不吉な兆候や症状（体重減少、発熱、下肢のカッコなど）がなく、症状が4週間未満のときに腰椎X線を受けた患者。ほとんどのテストはオーバーテストの対象となりますが、心エコー図（心臓の超音波）は特にオーバーテストされやすいことが示されています。オーバーテストの検出は困難です。最近、潜在的なオーバーテストを試みて検出するために、多くの人口レベルの推定値が現れました。これらの推定値の中で最も一般的なのは、テスト使用の地理的ばらつきです。これらの推定値は、地域間での患者の人口統計の違いに関係なく、同業者と比較してより多くのテストを注文する地域、病院、または一般診療を検出します。オーバーテストの試行と検出に使用されているその他の方法には、通常の結果を返すテストの割合を高くする一般的な慣行の特定、正当な理由なしに使用が一時的に大幅に増加するテストの特定が含まれます。

生存統計における過剰診断バイアス

過剰診断は、致命的な状態の早期診断に不均衡に寄与することにより、生存統計を膨らませる効果があります。過剰診断が多ければ多いほど生存率が向上し、早期診断がうまくいっているようです。より多くのテストが奨励され、より多くの過剰診断につながります。

過剰診断は常に生存統計を膨らませます。生存率（5年生存、10年生存など）は、診断後の一定期間（5年または10年）後に生存している患者の割合として計算されます。過剰診断は、生存統計の分子と分母の両方を膨張させます。下の図は、死者数が安定している場合でも、過剰診断-偽病の検出-が生存統計をどのように膨張させるかを示しています。

現在の診療では偽病は検出されておらず、診断された1000人の患者のうち、10年後に生存しているのは100人だけであると想像してください。ここで、これらのがんの特定に加えて、スパイラルCTスキャンにより偽疾患の4000人の患者も特定されることを想像してください。新しい10年生存には、分子と分母の両方にこれらの患者が含まれ、4100を5000または82％で割った10年生存につながります。生存率が劇的に変化したとしても、死亡する人の数は変わらないことに注意してください。どちらの状況でも、900人の患者が死亡しています。この例は、誰も死を避けない場合でも、過剰診断によって生存率がどのように増加するかを示しています。

過剰診断の解決策

低リスク診断の名前から「がん」を取り除く

一部の前悪性状態では、癌または癌腫という言葉が名前から削除されていることが提案されています。別の提案は、条件に「IDLE（上皮起源の無痛性病変）」という名前を付けることです。

生命にかかわる髄膜炎を引き起こす可能性のある成人人口の5〜15％に存在する細菌である髄膜炎菌と類似することができます。微生物を持っている人が「髄膜炎にかかっている」と言うのは誤解を招くでしょう。