死にゆく患者のためのリバプールケア経路

死にゆく患者のリバプールケアパスウェイ （ LCP ）は、英国（ウェールズを除く）の終末期または終末期の患者の緩和ケアオプションをカバーするケアパスウェイでした。これは、医師と看護師が質の高い終末期ケアを提供し、質の高い終末期ケアをホスピスから病院に移すのを支援するために開発されました。現在、信用は失われていますが、LCPは「ティックボックスエクササイズ」として広く乱用され、患者は末期患者として気軽に評価され、鎮静作用が強く、水を拒否されたため、診断は自己満足になりました。病院には、LCPに配置される患者数の目標を達成するための現金インセンティブも提供されました。

リバプールケアパスウェイは、1990年代後半に末期がん患者のケアのために、ロイヤルリバプール大学病院とマリーキュリー緩和ケア研究所によって開発されました。その後、LCPは、死亡したとみなされるすべての患者を含むように拡張されました。リバプールコミュニティヘルスNHSトラストの看護スタッフによる柔軟性に欠けるアプリケーションは、ロージークーパー国会議員の親toに不十分なケアが提供された後、精査の対象となりました。

最初のレセプションは好意的でしたが、リバプールコミュニティヘルスケアスタッフによる実用化に続いて、2009年と2012年にメディアで大きく批判されました。 2013年7月、保健省は、LCPの使用を「今後6〜12か月で段階的に廃止し、各患者の終末期ケアへの個別のアプローチに置き換える必要がある」と述べた声明を発表しました。しかし、 The Daily Telegraphは、プログラムのブランド名が変更されただけで、その代替品が「最悪の慣行の多くを永続させ、患者が数日間の脱水に苦しんだり、鎮静したりして、食べ物や飲み物を頼むことさえできなくなる」と報告しました。」

ねらい

Pathwayは、医療の継続、治療の中断、患者の生涯の最後の数時間の快適さに関する問題について、集学的チームのメンバーを支援するために開発されました。リバプールケアパスウェイはセクションに分かれており、評価とケアが継続的かつ一貫性があるようにします。

医療専門家のスキルと専門知識を置き換えることを目的としていませんでした。

経路の最初の段階では、患者の世話をする複数の専門家チームが、患者の状態のすべての可逆的な原因が考慮され、患者が実際に「死にかけている」ことに同意することになっています。次に、評価では緩和ケアの選択肢を検討し、非必須の治療と薬物療法を中止すべきかどうかを提案します。

実際には、このガイドラインの実装に欠けていることがわかった。多くの決定は、経験豊富な医学博士の監督なしで病棟の設定で行われます。症例のほぼ半数で、患者も家族も、LCPに患者を配置することを決定したことを知らされず、相談もされなかった。

このプログラムは、患者が経験するかもしれない痛み、興奮、気道分泌物、吐き気と嘔吐、または息切れ（呼吸困難）を管理するための治療の提供を提案しています。

ケアは、一方通行の死ぬように設計されていませんでした。しかし、2012年には論争が起こり、ほとんどの場合はそうであったことを示しており、LCPのせいで長く生き延びた患者でさえ死亡した。メディアの否定的な報道への応答で、クレアヘンリーとマイクリチャーズ教授は、NHSの終末期ケアチームを代表して声明を発表し、経路は可逆的であると主張し、「最初に経路に置かれた患者の約3％は「再評価時に経路から削除されました」-この数字の出典は引用されていませんが。

評価

経路の効果と価値の初期評価は大部分が肯定的でした。 International Journal of Paliative Nursingに発表された2003年の研究では、看護師はこの経路が患者とその家族に一般にプラスの効果をもたらすと考えていることがわかりました。同じジャーナルに掲載された2006年の研究では、「初期の懐疑論」にも関わらず、インタビューを受けた医師や看護師は、このアプローチがホスピスケアの貴重な場所であると見ていましたが、一般病棟の「死んでいる」患者への使用はそうではありませんでした対処しました。 2008年にジャーナルオブ緩和医療で多施設研究が発表され、看護師と親relativeはこのアプローチにより患者の症状の管理は改善されるが、コミュニケーションは大幅には改善されないと考えていたことがわかりました。著者らは、「死にゆく患者とその家族のケアに有益なLCP使用を検討する」と結論付けた。

Journal of Pain andシンプトンマネジメントで発表された2009年の研究では、この経路が300人以上の患者の終末期ケアに与える影響を調査し、それにより薬剤の使用が大幅に減少し、寿命が短くなり患者が増加する可能性があることがわかりました'薬とケアへの関与。経路を提供する42人の介護者に関する2009年の調査がJournal of Palliative Medicineに掲載され、84％がこのアプローチに「非常に満足」しており、患者の尊厳、症状管理、家族とのコミュニケーションが向上したことがわかりました。

ただし、英国の医療制度以外での使用に関する研究では、同じ結果は示されていません。イタリアで実施されたクラスター第II相試験では、患者の症状管理に統計的に有意な改善は見られませんでした。一方、この調査では、調査した他の4つの側面で大幅な改善が見られました。敬意、優しさ、尊厳。家族の精神的サポート;家族の自己効力感;ケアの調整。

ロイヤル・カレッジ・オブ・フィジシャンズの臨床的有効性および評価ユニットのディレクターであるジョナサン・ポッターは、2009年に監査の結果、「死にかけている患者のリバプールケアパスウェイ（LCP）が使用され、人生の最後の時間と日々」。 2009年の監査では、155の病院での終末期ケアに注目し、約4,000人の患者の記録を調べました。この研究に対する主要な批判は、参加病院のそれぞれが30人の患者からのデータセットのみを提出するように求められたことです。おそらく、この研究は、最も有利なデータセットを「チェリーピッキング」する能力と、独立した精査と客観的評価のためのすべてのデータ。

LCPのバージョン12は、2年以上の協議の末、2009年12月8日に発売されました。他の改訂の中でも、LCPを開始するかどうかに関する新しい意思決定サポートが含まれています。懸念が患者、親relative、またはチームメンバーのいずれかによって表明された場合、いつでも経路を継続することの適切性をレビューするためのガイダンスを強調しました。人工栄養と水分補給に関する決定をサポートする新しいプロンプト。 BMJの社説は、新しいリリースが「最近の批判に取り組むために多くをした」と判断しました。

独立審査の結果

2013年7月、Baroness Julia Neuberger率いるLCPの独立審査の結果が公開されました。レビューの推奨を受け入れて、政府は、NHS病院が今後6〜12カ月にわたってLCPの使用を段階的に廃止し、「NHSイングランドはCCGと協力して、病院が促進する地元の金銭的インセンティブを直ちに終了させるべきだ」と助言しましたLCPを含む、死にかけている患者に対する特定の種類のケア。

批判

医療問題

ホスピスと緩和ケアのアメリカジャーナルの 2008年の記事は、その伝統的なアプローチについてリバプールパスウェイを批判し、重病患者の人工水分補給について明確な立場をとっていません。 Journal of Clinical Nursingの2009年の社説は、終末期のケアの改善と統合されたケア経路のより広範な使用に向けた推進力を歓迎しましたが、使用されているいくつかのアプローチのどれを評価するためにもっと多くの研究が必要であると警告しました最も効果的です。

2009年、デイリーテレグラフは、一部の致命的な病気の患者の死亡を早め、患者が改善している兆候を隠している可能性があるため、一部の医師によって経路が非難されたと書いています。この話は、緩和医療協会と反安楽死チャリティー「ケア・ノット・キリング・ノット」が不正確だと批判されました。対照的に、 タイムズは、患者の希望に対処する試みとしてこの経路を歓迎し、スキームの「アラーム」記者報道について警告した。 2015年のドイツの研究では、死を早める兆候は見つかりませんでした。 10人に1人の患者が改善し、経路を離れます。他の9人は死にます。

Daily Mailは、LCPは「安楽死への道」であり、患者の自律性を損なうものであり、「病院のベッドを解放するために使用された」と述べた。ニュースはさらに、LCSがNHSトラストの金銭的利益のために使用されたと主張しました。

メディア報道

LCPは議論を呼んでいます。多くの目撃者は、高齢患者が緊急治療のために病院に入院し、患者が同意した、または健康上の問題から回復できなかったという証拠を文書化せずにLCPを着用したと証言した。 48歳のノーフォーク人のアンドリュー・フラナガンは家族によって蘇り、医師が彼をLCPに乗せてからさらに5週間家に帰りました。ロイヤル・カレッジ・オブ・フィジシャンは、家族の半数までが、臨床医が親relativeを経路に入れる決定を知らされていないことを発見しました。

The Daily Telegraphへの手紙の中で、医療倫理同盟に所属する6人の医師は、LCPに、経路が「安全で効果的、または必要でさえある」という証拠を提供するよう求め、高齢者では自然死はより多くの場合無痛であり、水分補給は喉の渇きを和らげる主な方法であり、「最も重大な理由を除いて、誰も意識を奪われてはならない」。

NHS信託への財政的誘因

2012年10月、情報公開法に基づいて発表された数値は、NHSトラストの約3分の2がLCPを使用するための「目標」を満たすためのインセンティブの支払いを受け取り、そのような支払いは合計1,200万ポンド以上であることを示しました。