潜在性結核

潜在 性結核感染 （ LTBI ）とも呼ばれる潜在性結核 （ LTB ）は、人が結核菌に感染しているが、活動性結核がない場合です。活動性結核は伝染性ですが、潜在性結核はそうではないため、潜在性結核の人から結核を発症することはできません。主なリスクは、これらの人々の約10％（感染後最初の2年で5％、その後1年で0.1％）が活動性結核を発症することです。これは特に当てはまり、免疫系を抑制する薬物療法や加齢などの特定の状況では、追加のリスクがあります。

潜在性結核患者の特定と治療は、この病気を制御する重要な部分です。潜在性結核の治療にはさまざまな治療法が使用されており、一般に数ヶ月間治療する必要があります。

トランスミッション

潜在性疾患

「結核菌は、活動性結核病の人からのみ広がる...肺結核とも呼ばれる活動性肺結核を発症する人では、結核皮膚検査が陽性になることがよくあります。肺結核の人がくしゃみをしたり、咳をしたり、話したり、歌ったり、細菌を空気中に押しやるようなことをすると、近くの人が結核菌を吸い込む可能性があります。統計によると、肺結核にさらされた人の約3分の1が細菌に感染しますが、これらの感染者の10人に1人だけが生涯に活動性結核疾患を発症します。」

ただし、結核への曝露は、店舗で数分間、または数分間の社会的接触で曝露された場合には起こりそうにありません。「誰かが感染するためには、通常、活動性結核疾患のある人に長時間さらされる必要があります。

暴露後、結核検査で誰かが感染したかどうかを示すまでに通常8〜10週間かかります。」「換気やその他の要因によっては、これらの小さな水滴は数時間空気中に浮遊したままになります。他の人がそれらを吸入した場合、彼または彼女は結核に感染する可能性があります。感染の可能性は、結核患者の感染力、曝露が発生した環境、曝露の期間、および宿主の感受性に関連します。実際、「結核を捕まえるのは容易ではありません。伝染性の人に長期間にわたって一貫して曝露する必要があります。そのため、見知らぬ人よりも親relativeから結核をキャッチする可能性が高くなります。」

人に潜在性結核がある場合、活動性/伝染性の結核はありません。ひとたび暴露すると、潜在性結核にかかることが非常に多い。活動性の結核に変換するには、細菌が活性化する必要があります。

人々は医療上のプライバシーまたは「守秘義務」を持ち、活動中の結核の症例を家族、友人、または同僚に明かす必要はありません。したがって、潜在性結核になった人は、潜在的な結核の診断の原因となった結核のアクティブなケースを誰が持っているかを決して知ることはできません。必要な検査（一部の仕事で必要）または活動性結核の症状の発現と検査を行う医師の診察によってのみ、人はそれらが暴露されたことを知るでしょう。米国では結核は一般的ではないため、医師は結核を疑うことはできません。したがって、彼らはテストしません。人に結核の症状がある場合は、検査するのが賢明です。

糖尿病の人は、18％の確率で活動性の結核に変わる可能性があります。実際、結核による死亡は糖尿病患者の方が大きかった。 HIVおよび潜在性結核の人は、毎年10％の活動性結核を発症する可能性があります。「HIV感染は、潜在性結核菌感染から活動性結核への進行の最大の既知の危険因子です。多くのアフリカ諸国では、すべての新規結核症例の30〜60％がHIV感染者に発生し、結核が主要な死因です世界的にHIV感染者のために。」

再活性化

潜在性結核（LTBI）と診断され、医師が活動性結核がないことを確認したら、その人は残りの生涯にわたって活動性結核の症状に警戒し続ける必要があります。薬の全コースを完了した後でも、結核菌がすべて殺されたという保証はありません。

「人が活動性結核（病気）を発症すると、症状（咳、発熱、寝汗、体重減少など）が何ヶ月も軽度になることがあります。これにより、治療を求めるのが遅れ、その他。"

結核は常に肺に落ち着くとは限りません。結核の発生が脳、臓器、腎臓、関節、または他の領域にある場合、患者は、結核が活動していることを発見する前に長期間活動性の結核にかかることがあります。「結核症の人は完全に健康だと感じるかもしれませんし、時々咳をするだけかもしれません。」ただし、これらの症状は結核を保証するものではなく、まったく存在しない場合もありますが、患者は依然として活動性の結核を患っている可能性があります。リストされた症状のある人は結核が活発である可能性があり、結核がis延しないように、直ちに医師の診察を受ける必要があります。上記の症状のある人が医師の診察を受けない場合、その症状を無視すると、肺の損傷、眼の損傷、臓器の損傷、最終的には死に至る可能性があります。

結核が（肺ではなく）他の臓器または体の他の部分（骨格など）に落ち着く場合、症状は肺に落ち着くとき（上記の症状など）と異なる場合があります。したがって、咳やインフルエンザのような症状がなければ、人は活動的な結核になります。他の症状には、背中の痛み、脇腹の痛み、PID症状、錯乱、com睡、嚥下困難、および他の病気の一部である多くの他の症状が含まれます。（症状の詳細については、リファレンスを参照してください。）したがって、患者が病気と診断されずに症状がある場合、結核を除外するには、医師の診察と結核検査の実施が絶対に必要です。

結核が再活性化される可能性のある状況は次のとおりです。

免疫系に影響を与える疾患（AIDSなど）または治療が免疫系に影響を与える疾患（癌の化学療法や喘息の全身ステロイド、関節リウマチのEnbrel、HumiraまたはOrenciaなど）の発症がある場合;
栄養失調（消化器系に影響を与える病気や怪我の結果、あるいは長期間の食事をしないこと、飢f、難民キャンプや強制収容所への居住、内戦などの食料の入手可能性の乱れの結果）;
老化による免疫システムの劣化。
糖尿病などの特定の全身性疾患、および「その他の状態：衰弱性疾患（特に血液がんおよび一部の固形がん）、長期ステロイド、末期腎疾患、珪肺症および胃切除/空腸回腸バイパスはすべてリスクの増加をもたらします。
「高齢患者：潜在性結核は高齢患者で再活性化する可能性があります。」
とても若い

診断

潜在性結核患者の特定に一般的に使用される検査には、ツベルクリン皮膚検査とIFN-γ（インターフェロン-ガンマ）検査の2つのクラスがあります。

現在、皮膚テストには次の2つが含まれています。

マントー試験
ヒープテスト

IFN-γテストには次の3つが含まれます。

T-SPOT.TB
QuantiFERON-TBゴールド
QuantiFERON-TB Gold In-Tube

ツベルクリン皮膚検査

ツベルクリン皮膚テスト（TST）の最初の反復であるMantouxテストは、1908年に開発されました。概念的には非常に簡単です。ツベルクリン（精製タンパク質誘導体またはPPDとも呼ばれます）は、培養TBの標準化された死んだ抽出物であり、皮膚に注入されます細菌に対する人の免疫反応を測定します。そのため、以前に細菌に曝露したことがある人は、注射に対する免疫反応、通常は部位周辺の軽度の腫れまたは発赤を発現するはずです。 TSTには2つの主要な方法があります。マントーテストとヘフテストです。製造元は生産を経済的に持続不可能とみなしたため、Heafテストは2005年に中止されましたが、以前は英国ではMantouxテストよりも管理するためのトレーニングが少なく、観察者間の解釈が少ないと考えられていたため、。 Mantouxテストは米国で好まれたテストであり、現在、世界で最も広く使用されているTSTです。

Mantouxテスト参照：Mantouxテスト

Mantouxテストは現在、WHOによって標準化されています。 5単位の用量を送達する0.1 mlのツベルクリン（100単位/ ml）は、下前腕の表面への皮内注射によって投与されます（皮下注射は偽陰性をもたらします）。反応のレベルが小さい場合に後で見つけるのが困難になるのを避けるために、注射部位の周りに防水インクのマークが描かれています。テストは48〜72時間後に読み取られます。硬化領域（紅斑ではない）は、前腕を横断して（上下ではなく左から右に）測定され、最も近いミリメートルに記録されます。

頭のテスト参照：頭のテスト

Heafテストは、1951年に初めて説明されました。このテストでは、使い捨ての使い捨てヘッドを備えたHeafガンを使用しています。各ヘッドには、6本の針が円形に配置されています。標準ヘッドと小児ヘッドがあります。標準ヘッドは2歳以上のすべての患者に使用されます。小児の頭部は2歳未満の幼児用です。標準的な頭部の場合、銃が作動すると針が2 mm突き出します。小児頭部の場合、針は1 mm突き出します。皮膚をアルコールで洗浄し、ツベルクリン（100,000単位/ ml）を皮膚に均等に塗ります（約0.1 ml）。次に、銃を皮膚に当てて発射します。次に、余分な溶液を拭き取り、注射部位の周りに防水インクのマークを描きます。テストは2〜7日後に読み取られます。

グレード0：反応なし、または3以下の穿刺ポイントの硬化。
グレード1：4つ以上のパンクポイントの硬化。
グレード2：6つのパンクポイントの硬化が合体して円を形成します。
グレード3：5 mmの硬化。以上
グレード4：10mm以上の硬結、または潰瘍

両方のテストの結果は、次のようにほぼ同等です。

頭グレード0＆1〜マントー5 mm未満;
グレード2からマントゥー5〜14 mm。
グレード3および4〜15以上のMantoux

ツベルクリン変換

ツベルクリンの転換は、以前にツベルクリン皮膚検査が陰性であった患者が、後の検査でツベルクリン皮膚検査が陽性になった場合に起こると言われています。ネガティブからポジティブへの変化を示し、通常は新しい感染を意味します。

ブースティング

ブースト現象は、偽陽性のテスト結果を取得する1つの方法です。理論的には、TSTに対する反応を起こす人の能力は時間の経過とともに低下する可能性があります。たとえば、人は子供のように潜在性TBに感染し、大人のTSTを投与されます。結核に対する免疫反応が必要になってから長い時間が経過しているため、その人は陰性の検査結果を出す可能性があります。もしそうなら、TSTがその人の免疫系に過敏症を引き起こすかなり合理的な可能性があります。つまり、TSTはその人の免疫系にTBを思い出させ、身体は再感染として知覚するものに過剰反応します。この場合、その被験者に再度テストを行うと（標準手順のように、上記を参照）、テストに対する反応が著しく大きくなり、非常に強い陽性が得られる場合があります。これは一般的にツベルクリン変換と誤診される可能性があります。これは、適切な感染とは対照的に、BCGワクチンの接種によっても誘発されます。ブーストはどの年齢層でも発生する可能性がありますが、反応の可能性は年齢とともに増加します。

ブースティングは、個人が定期的なTST（医療従事者など）を受け始めている場合にのみ関連する可能性があります。この場合、標準手順は2段階テストと呼ばれます。個人には最初のテストが行われ、陰性の場合は1〜3週間で2回目のテストが行われます。これは、その人が次のTSTを取得するのに最大1年待っていた場合でも、ブースト反応に反応し、新しい感染と誤診される可能性がある状況で、ブーストと戦うために行われます。

ここでは、米国と英国のガイドラインに違いがあります。米国のテスターは、BCGが時間の経過とともに効力が低下していると見られているため、BCGワクチンによる偽陽性の可能性を無視するように言われています。したがって、CDCは、個人がBCGワクチン接種歴に関係なくリスク層別化に基づいて治療されることを促し、個人が陰性TSTを受けてから陽性TSTを受ける場合、結核が活動していないことを確認するためにX線で始まる完全なTB治療について評価されますそしてそこから進んでください。逆に、英国のガイドラインは、BCGワクチン接種の潜在的な影響を認めています。これは必須であり、一般的な懸念です。英国は、1週間おきに2つのテストを行い、2番目のテストを正確な結果として受け入れる手順を共有していますが、また、2番目の陽性は古い感染（したがってLTBI）またはBCG自体を示していると想定します。結果を混乱させるBCGワクチン接種の場合、BCGの影響を受けないため、インターフェロン-γ（IFN-γ）テストを使用できます。

解釈

米国のガイドラインによると、マントー検査で潜在性結核の陽性結果を宣言するための複数のサイズのしきい値があります。HIV陽性の人など、リスクの高いグループの受験者の場合、カットオフは5 mmの硬化です。中リスクグループの場合、10 mm。低リスクグループの場合、15 mm。米国のガイドラインは、以前のBCGワクチン接種の履歴を無視することを推奨しています。ツベルクリン皮膚検査の解釈の詳細については、CDCガイドラインを参照してください（下記参照）。

英国のガイドラインは、Heafテストに従って作成されています。以前にBCGを患っていた患者では、Heafテストがグレード3または4で、活動性TBの徴候または症状がない場合、潜在性TBが診断されます。 Heafテストがグレード0または1の場合、テストが繰り返されます。以前にBCGを持っていなかった患者では、Heafテストがグレード2、3、または4であり、活動性TBの徴候または症状がない場合、潜在性TBが診断されます。（ブースト現象のため）BCGの患者では、繰り返しHeafテストは行われません。ツベルクリン皮膚検査の解釈の詳細については、BTSのガイドラインを参照してください（下記の参考文献を参照）。

米国の勧告では、ツベルクリン皮膚検査の解釈において以前のBCGワクチン接種を無視することが推奨されているため、マントゥー検査での偽陽性は次の結果として可能です：（1）以前にBCGを持っていた（何年も前）または（2）ツベルクリン皮膚検査による定期検査。定期的なTSTがあると、以前BCGにかかっていた人の免疫反応が促進されるため、これらの人はツベルクリンの転換であると誤って思われます。これは、必要以上に多くの人を治療することにつながり、それらの患者が薬物の副作用に苦しむ可能性があります。ただし、カルメット・ゲランB菌ワクチンは100％効果がなく、小児患者よりも成人の予防効果が低いため、これらの患者を治療しないと感染の可能性があります。現在の米国の政策は、安全面で過ちを犯したいという願望を反映しているようです。

米国のガイドラインでは、免疫抑制患者（HIV感染者または免疫抑制薬を服用している患者）のツベルクリン皮膚検査も許可されていますが、英国のガイドラインでは、ツベルクリン皮膚検査は信頼できないため、このような患者には使用しないことを推奨しています。

インターフェロン-γ試験

IFN-γ検査の役割は絶えず検討されており、新しいデータが利用可能になったときに改訂のオプションを備えたさまざまなガイドラインが公開されています。CDC：MMWR健康保護局：英国

現在、2つの市販のインターフェロン-γ放出アッセイ（IGRA）があります：QuantiFERON-TB GoldおよびT-SPOT.TB。これらの検査は、事前のBCGワクチン接種の影響を受けず、他のマイコバクテリアやBCG（ESAT-6）には存在しない特定のTB抗原に対する身体の反応を探します。これらのテストは新しいものですが、現在では世界中で利用できるようになっています。

CDC：

CDCは、接触調査、最近の移民の評価、感染制御のための逐次試験監視プログラム（医療従事者など）を含む、TSTが現在使用されているすべての状況でQFT-Gを使用することを推奨します。

HPA暫定ガイダンス：

HPAは、活動性疾患を発症し、免疫不全患者と接触する可能性のある潜在的に感染したスタッフを検出することの重要性とIGRAテストのロジスティックな単純さを考慮して、医療従事者にIGRAテストを使用することを推奨します。

薬剤耐性株

潜在性結核の症例は結核の正常または通常の株であると診断の初期段階でほとんどの医師が通常想定しています。したがって、最も一般的にはイソニアジド（潜在性結核の最もよく使用される治療法）で治療されます。結核菌が治療に反応しない場合にのみ、開業医はより病原性の高い株を検討し始め、より長くより徹底した治療法が必要になります。

今日、世界で認識されている結核には4つのタイプがあります。

結核（TB）
多剤耐性結核（MDR TB）
広範な薬剤耐性結核（XDR TB）
完全に薬剤耐性の結核（TDR TB）

処理

潜在性結核感染（LTBI）の治療は、結核感染が病気に進行するリスクを減らすことにより、結核を制御し排除するために不可欠です。潜在性結核は、症例の10％（または免疫不全患者の場合はそれ以上）で活動性結核に変換されます。潜在性結核の治療薬は多くの医師に推奨されています。

米国では、標準治療はイソニアジドの9か月ですが、このレジメンは米国以外では広く使用されていません。

用語

用語に関する合意はありません： 予防療法と化学予防という用語は何十年も使用されており、病気がなく現在も健康な人に薬物を投与することを含むため、英国では好まれています：薬物を投与する理由は主に予防することです気分が悪くなることから。米国では、医師は潜在的な結核治療について話します。薬物は実際には感染を予防しないためです。人はすでに感染しており、薬物は既存のサイレント感染が活動性疾患になるのを防ぐことを目的としています。ある用語を他の用語よりも優先する説得力のある理由はありません。

特定の状況

「曝露すると、活発な感染症に進行するリスクが高い集団：

最近結核に感染した人
先天性または後天性免疫抑制患者（特に、HIV陽性患者）
静脈内薬物の不正使用;アルコールおよびその他の慢性物質の使用者
子供（特に4歳未満の子供）
併存疾患（慢性腎不全、糖尿病、悪性腫瘍、血液がん、体重が理想より少なくとも10％少ない）、珪肺症、胃切除術、空腸バイパス、喘息、またはコルチコステロイドなどの長期使用を必要とするその他の障害がある人免疫抑制剤）。」

治療レジメン

LTBIの治療を開始する前に、活動性結核を除外する評価を実施することが不可欠です。活動性結核患者に潜在性結核の治療を施すことは重大なエラーです。結核は適切に治療されず、結核の薬剤耐性株を発症する深刻なリスクがあります。

現在使用されている治療法はいくつかあります。

9H — 9か月間のイソニアジドがゴールドスタンダードです（93％が有効で、結核に適合した陽性のテスト結果と線維性肺病変を有する患者で有効）。
6H —イソニアジドは、費用対効果と患者のコンプライアンスに基づいて、地元の結核プログラムで6か月間採用される可能性があります。これは、現在英国で日常的に使用されることが推奨されているレジメンです。米国のガイダンスでは、このレジメンは、以前の結核（古い線維性病変）のレントゲン写真の証拠がある子供または人での使用から除外されています（69％有効）。
6から9H2 —上記の2つの治療レジメンを週に2回断続的に行うレジメンは、直接観察療法（DOT）の下で投与する場合の代替手段です。
4R — 4か月間のリファンピシンは、イソニアジドを服用できない人、またはイソニアジド耐性結核への暴露が知られている人の代替です。
3HR —イソニアジドとリファンピンは、3か月間毎日投与されます。
2RZ —薬物誘発性肝炎および死亡のリスクが大幅に増加するため、リファンピンおよびピラジナミドの2か月レジメンはLTBIの治療に推奨されなくなりました。
3HP –毎週のリファペンチンとイソニアジドの3か月（12用量）療法。 3HPレジメンは、DOTの下で管理する必要があります。 3HPの自己管理療法（SAT）は、大規模な国際研究で調査されています。

治療効果の証拠

11の二重盲検無作為化対照試験と73,375人の患者を含む2000年のコクランレビューでは、潜在性結核の治療のために、イソニアジド（INH）の6か月と12か月のコースを調べました。 HIV陽性および現在または以前に結核治療を受けた患者は除外されました。主な結果は、INHで治療された患者の2年以上にわたる活動性結核の発症の0.40（95％信頼区間（CI）0.31から0.52）の相対リスク（RR）であり、治療コースの間に6または12か月（RR 0.44、95％CI 0.27から0.73で6か月、0.38、95％CI 0.28から0.50で12か月）。

2013年に公開されたコクランの系統的レビューでは、潜在性結核感染症のHIV陰性の人々の活動性結核を予防するためのINH単独療法の4つの異なるレジメンが評価されました。このレビューからの証拠は、リファンピシンのより短いレジメンと、それを発症するリスクのあるHIV陰性の人々の活動性TBの予防におけるINH単独療法と比較して、直接観察されたリファペンチンとINHの間に観察された違いを発見しませんでした。しかし、このレビューでは、4か月間の短いリファンピシン療法と3か月間のリファペンチンとINHの毎週の直接観察により、「治療の完了と安全性の向上という追加の利点が得られる」ことが判明しました。基準）、含まれる試験はいずれも結核感染率の高いLMIC諸国で実施されていないため、結核感染率の高い国には適用できない可能性があります。

治療効果

潜在性結核の保証された「治療」はありません。「結核菌に感染した人は、結核に感染する生涯リスクがあります...」免疫系が損なわれた人、糖尿病の人、リスクの高いタバコを使用している人と。

定期的でタイムリーなスケジュールでイソニアジドの完全なコース（または結核の他のフルコース処方）を受けた人は治癒したかもしれません。「現在の標準治療はイソニアジド（INH）であり、9か月間毎日服用すると、活動性結核のリスクを90％ （LTBI検査結果が陽性で、結核に適合した線維性肺病変を有する患者）減少します。」ただし、処方されたとおりに薬を完了していない場合、「治癒」の可能性は低くなり、「治癒」率は、推奨されるとおりに処方された治療を行うことに直接比例します。さらに、「薬を正しく服用せず、結核で2度目の病気になった場合、結核が薬剤耐性になった場合、結核の治療が難しくなる可能性があります。」患者がこの言葉の最も厳密な定義で治癒する場合、システム内のすべての細菌が除去または死亡し、その人は結核になりません（再感染しない限り）。ただし、すべての細菌が患者のシステムで殺されたことを保証するテストはありません。そのため、潜在性結核と診断された人は、治療後であっても、おそらく残りの生涯にわたって細菌を運ぶと安全に推測できます。さらに、「世界の人口の最大3分の1が結核菌に感染していると推定されており、この人口は病気の再活性化のための重要な貯蔵庫です。」つまり、結核が風土病の治療を受けている地域では、再感染により治療が完全に行われた場合でもすでに存在する潜在性結核の活性化が引き起こされる可能性があります。

疫学

結核は世界中のすべての国に存在します。一部の国では、結核に感染した人の数が他の国よりも多くなっています。 100,000人ごとに、スワジランドは世界で最も多く（627）の結核患者を抱えています。 2番目はカンボジア（560）、3番目はザンビア（445）、4番目はジブチ（382）、5番目はインドネシア（321）、6番目はマリ（295）、7番目はジンバブエ（291）、8番目はケニア（291））、9番目はパプアニューギニア（283）、10番目はガンビア（283）です。

米国、スウェーデン、アイスランドでは、結核の人口が最も少なく、100,000人あたり2人です。カナダ、オランダ、ジャマイカ、ノルウェー、マルタ、グラナダ、アンティグアおよびバーブーダで10万人に3人。北米では、10：100,000を超える国は、メキシコ（14）、ベリーズ（18）、バハマ（19）、パナマ（28）、エルサルバドル（36）、ニカラグア（35）、ホンジュラス（46）、グアテマラ（48）です。、最悪の事態はドミニカ共和国（88）です。

スペイン（14）、ポルトガル（16）、エストニア（27）、ラトビア（43）、リトアニア（48）を除き、ほとんどの西ヨーロッパ諸国は100,000あたり10未満です。）最高であること。

南アメリカでは、結核の最大数はボリビア（30）にあり、ガイアナ（18）とホンジュラス（15）に続き、残りの国は10：100,000未満です。

「結核（TB）の世界の負担の3分の1、または約490万人の流行例は、世界保健機関（WHO）東南アジア地域で発見されています。」

「世界人口の約3分の1が潜在性結核を患っています。つまり、結核菌に感染しているが、病気は（まだ）病気ではなく、伝染することができません。」

「米国では、すべての活動性結核患者の半数以上が移民で発生しています。外国生まれの活動性結核の報告件数は年間7000〜8000のままですが、米国生まれの患者の件数は17,000から減少しています。その結果、移民の活動性結核患者の割合は着実に増加しています（1993年の全症例の29％から2005年の54％へ）。そしてそれらのケースのほとんどは発展途上国にあります。