肥大型心筋症

肥大型心筋症 （ HCM ）は、明らかな原因なしに心臓の一部が肥厚する状態です。これにより、心臓が効果的に血液を送り出すことができなくなります。症状は、まったくないものから、疲労感、足のむくみ、息切れまでさまざまです。また、胸痛や失神を引き起こすこともあります。合併症には、心不全、不規則な心拍、突然の心臓死が含まれます。

HCMは、最も一般的には人の両親から継承されます。多くの場合、心筋タンパク質の作成に関与する特定の遺伝子の変異が原因です。他の原因には、ファブリー病、フリードライヒ運動失調、およびタクロリムスなどの特定の薬が含まれる場合があります。これは心筋症の一種で、主に心筋に影響を与える病気のグループです。診断には、多くの場合、心電図、心エコー図、およびストレステストが含まれます。遺伝子検査も行われます。

治療には、ベータ遮断薬、利尿薬、またはジソピラミドの使用が含まれる場合があります。特定のタイプの不規則な心拍を伴う患者には、植込み型除細動器が推奨される場合があります。中隔摘出術または心臓移植の形での手術は、他の方法で改善しない人に行われる場合があります。治療により、病気による死亡のリスクは年間1パーセント未満です。

HCMは500人に約1人に影響を及ぼします。男性と女性の料金はほぼ同じです。すべての年齢の人々が影響を受ける可能性があります。この病気の最初の現代的な記述は、1958年のドナルドテアレによるものでした。

兆候と症状

HCMの臨床経過はさまざまです。 HCMの多くの人々は無症候性または軽度の症候性であり、HCMの疾患遺伝子を保有する人々の多くは臨床的に検出可能な疾患を持っていません。 HCMの症状と徴候には、硬直による息切れと心室の血液充満の減少、冠動脈への血流の減少による労作性の胸痛（狭心症とも呼ばれる）、心拍の不快な認識（動pal）、異常な心筋を通る電気システムの混乱、立ちくらみ、脱力感、失神、心臓突然死。

呼吸困難は主に左心室（LV）の剛性の増加によるものであり、これは心室の充満を損なうだけでなく、左心室と左心房の圧力上昇につながり、肺の背圧と間質性鬱血を引き起こします。症状は、流出路勾配の存在または重症度と密接に関連していません。多くの場合、症状はうっ血性心不全の症状（特に活動不耐性と呼吸困難）を模倣しますが、それぞれの治療法は異なります。どちらの場合もベータ遮断薬が使用されますが、CHF治療の主力である利尿薬による治療は、心室前負荷量を減少させ、それにより流出抵抗を増加させることにより肥厚性閉塞性心筋症の症状を悪化させます（血液が厚く閉塞組織を押しのけることができなくなります）。

HCM患者の突然死の主要な危険因子には、心停止または心室細動の既往歴、自発性持続性心室頻拍、早発性突然死の家族歴、原因不明の失神、LV厚30mm以上、異常な運動血圧および非持続性心室頻拍。

「スパイクとドーム」パルスと「トリプルリップルアピカルインパルス」は、身体検査で発見できる2つの他の兆候です。

遺伝学

家族性肥大型心筋症は、常染色体優性形質として遺伝し、サルコメアタンパク質をコードする多くの遺伝子の1つの変異に起因します。

現在、HCMの臨床的疑いの高い指標を持つ人々の約50〜60％が、9つのサルコメア遺伝子の少なくとも1つで変異が同定されます。これらの変異の約40％は、染色体14 q11.2-3のβ-ミオシン重鎖遺伝子に発生し、約40％は心筋ミオシン結合タンパク質C遺伝子に関与しています。 HCMは通常、常染色体優性形質であるため、単一のHCM親の子供は、疾患を引き起こす突然変異を遺伝する可能性が50％あります。そのような突然変異が同定されるたびに、臨床的重症度と発症年齢を予測することはできませんが、家族特異的な遺伝子検査を使用して疾患のリスクのある血縁者を同定することができます。

HCMの家族歴のない人では、この疾患の最も一般的な原因は、βミオシン重鎖を産生する遺伝子のde novo変異です。

アンジオテンシン変換酵素（ACE）をコードする遺伝子の挿入/削除多型は、疾患の臨床表現型を変更します。 ACEのD / D（削除/削除）遺伝子型は、左心室のより顕著な肥大と関連しており、有害な結果のより高いリスクと関連している可能性があります。

いくつかの変異は、他の変異と比較してより有害な可能性を持っている可能性があります（β-ミオシン重鎖）。たとえば、トロポニンT変異は、もともと40歳以前の50％の死亡率に関連していました。しかし、より最近の大規模な研究では、他のサルコメアタンパク質の変異と同様のリスクが見つかりました。 MYH7によるHCMの疾患発症年齢はより早く、より重篤な症状につながります。

診断

肥大型心筋症の診断は、病気の過程の多くの特徴に基づいています。疾患の診断に心エコー検査、心臓カテーテル検査、または心臓MRIの使用がありますが、その他の重要な考慮事項には、心電図、遺伝子検査（診断には主に使用されませんが）、HCMの家族歴またはその他の健康な原因不明の突然死が含まれます個人。

検査中にたまにヒラタケが見つかることがあります。

閉塞性または非閉塞性

正常な心臓の解剖学的構造のゆがみが心臓の左心室からの血液流出の閉塞を引き起こすかどうかに応じて、HCMは閉塞性または非閉塞性として分類できます。

• HCMの閉塞性変異体である肥大型閉塞性心筋症（HOCM）は、歴史的に特発性肥大性大動脈下狭窄（IHSS）および非対称中隔肥大（ASH）としても知られています。
• HCMのもう1つの非閉塞性バリアントは、山口症候群または山口肥大とも呼ばれる心尖部肥大型心筋症で、最初に日本人の血統の個人に報告されました。

心臓カテーテル

心臓カテーテル法では、左心室と上行大動脈にカテーテルを配置して、これらの構造間の圧力差を測定できます。正常な人では、心室収縮期に、上行大動脈と左心室の圧力が等しくなり、大動脈弁が開きます。大動脈弁狭窄症または流出路勾配のあるHCM患者では、左心室と大動脈の間に圧力勾配（差）があり、左心室圧は大動脈圧よりも高くなります。この勾配は、左心室から血液を排出するために克服しなければならない閉塞の程度を表します。

Brockenbrough–Braunwald–Morrowの兆候は、流出路勾配のあるHCM患者に見られます。このサインは、HCMと大動脈弁狭窄を区別するために使用できます。大動脈弁狭窄症の個人では、早期の心室収縮（PVC）の後、次の心室収縮がより強くなり、左心室で発生する圧力が高くなります。狭窄大動脈弁が示す固定閉塞のため、PVC後の上行大動脈圧も増加します。ただし、HCM患者では、PVC後の拍動で収縮力が増加するよりも閉塞の程度が増加します。この結果、左室圧が上昇し、上行大動脈圧が低下し、LVOT勾配が増加します。

Brockenbrough–Braunwald–Morrowの兆候は、心臓内カテーテルと大動脈内カテーテルを同時に使用することで最も劇的に実証されますが、日常の身体検査では、HCM患者のPVC後の拍動における脈圧の減少として見ることができます。

ふるい分け

HCMは無症候性である可能性がありますが、罹患した個人は、幼児期から年配者までの任意の時点で軽度から重度の心不全および突然の心臓死に至る症状を呈することがあります。 HCMは、米国の若いアスリートの心臓突然死の主要な原因であり、最も一般的な遺伝性心血管障害です。ある研究では、若い競技選手の突然の心臓死の発生率は、イタリアのベネト地域で、1982年の選手の定期的な心臓スクリーニングの導入以来、異常に高い開始率から89％減少したことがわかりました。しかし、2010年の時点で、HCMを患うすべての人の心臓突然死の発生率が1％以下に低下したことが研究により示されています。心臓病と診断されたスクリーニング陽性の人は、通常、運動競技を避けるように言われます。

HCMは心エコー図（ECHO）で80％以上の精度で検出できます。心エコー図（ECG）でスクリーニングして心臓の異常を検査することができます。左心室壁の物理的特性を決定するためのゴールドスタンダードと考えられている心臓磁気共鳴イメージング（CMR）は、心エコー図が決定的な結果を提供しない場合の代替スクリーニングツールとして機能します。たとえば、分節性側脳室肥大の識別は、心エコー検査だけでは達成できません。また、13歳未満の子供には左心室肥大がない場合があります。これは、思春期前の心エコー図の結果を台無しにします。しかし、研究者は、CMRを使用してHCMを引き起こす突然変異の無症候性キャリアを研究し、これらの人々の心室中隔組織の陰窩を特定することができました。これらの陰窩の形成は、後にHCMの臨床的発現をもたらす可能性のある筋細胞の混乱と血管壁の変化の指標であることが提案されています。これの可能な説明は、家族歴の典型的な収集は突然死が起こったかどうかにのみ焦点を合わせているということです。親relativeが突然心臓死を経験した年齢と、心臓の出来事の頻度を認識していません。さらに、心臓突然死のリスクがあると考えられるいくつかの要因を考慮すると、ほとんどの要因は個別に強力な予測値を持たないため、特別な治療をいつ実施するかに関してあいまいさが存在します。

アメリカ

米国では、HCMの定期的なスクリーニングに関連するいくつかの潜在的な課題があります。まず、1500万人の米国のアスリート人口は、イタリアの推定アスリート人口のほぼ2倍です。第二に、これらのイベントはまれであり、米国では1年間に競技選手のHCMによる死亡が100人未満、または220,000人の選手あたり約1人が死亡しています。最後に、遺伝子検査は確定診断を提供します。ただし、多数のHCMを引き起こす突然変異のため、このスクリーニング方法は複雑であり、費用対効果が高くありません。したがって、米国の遺伝子検査は、HCMの明らかな症状を示す個人とその家族に限定されています。これにより、テストが心室肥大の他の原因の検出に無駄にならず（感度が低いため）、個人の家族が突然変異遺伝子の保因者になる可能性のあるリスクについて教育されます。

カナダ

HCMと診断された個人に対するカナダの遺伝子検査のガイドラインと推奨事項は次のとおりです。

• 遺伝子検査の主な目的は、家族をスクリーニングすることです。
  • 結果によると、リスクのある親族は広範な検査を受けるよう奨励される場合があります。
• 遺伝子検査は診断を確認するためのものではありません。
  • 診断された個人にリスクのある血縁者がいない場合、遺伝子検査は必要ありません。
• 遺伝子検査は、リスク評価や治療の決定を目的としていません。
  • 証拠は、HCMの合併症を発症する進行とリスクを予測する臨床試験のみをサポートしています。

HCMの疑いのある個人の場合 ：

• 遺伝子検査は、左心室肥大の他の原因（「アスリートの心臓」、高血圧、心臓アミロイドーシスなど）の特定には推奨されません。
  • HCMは、病歴と臨床検査を使用して、他の肥大を引き起こす状態と区別される場合があります。

イギリス

2013年に人気のテレビプレゼンターであるDavid Frostが死亡した後の検死は、彼がHCMに苦しんでいることを示しましたが、それは彼の死に寄与せず、彼の家族には通知されませんでした。 2015年の31歳の息子の突然の心臓死により、家族は英国心臓財団と協力して、より良いスクリーニングのための資金を集めました。

処理

無症候性の人々

肥大型心筋症のかなりの数の人は症状がなく、平均余命がありますが、特に激しい活動や運動競技を避け、突然の心臓死の危険因子をスクリーニングする必要があります。安静時または誘導性の流出障害のある人では、脱水または血管拡張を引き起こす状況（血管拡張薬または利尿薬の使用など）は避けてください。無症候性の人には中隔縮小療法は推奨されません。

薬

薬の主な目標は、胸痛、息切れ、動などの症状を緩和することです。ベータ遮断薬は、心拍数を低下させ、異所性拍動の可能性を減らすことができるため、第一選択薬と見なされます。ベータ遮断薬に耐えられない人には、ベラパミルなどの非ジヒドロピリジンカルシウムチャネル遮断薬を使用できますが、低血圧または安静時の重度の息切れもある人には潜在的に有害です。これらの薬は心拍数も低下させますが、重度の流出閉塞、肺動脈楔入圧の上昇、および低血圧の人での使用は注意して行う必要があります。ジヒドロピリジンカルシウムチャネル遮断薬は、閉塞の証拠がある人には避けるべきです。上記の治療で症状が緩和されない人には、さらなる症状緩和のためにジソピラミドを考慮することができます。利尿薬は、閉塞の証拠がある人では慎重に使用されていますが、体液過剰の証拠がある人には考慮できます。薬物療法にもかかわらず症状が続く人は、より侵襲的な療法を検討できます。静脈内フェニレフリン（または別の純粋な血管収縮剤）は、液体投与に反応しない閉塞性肥大型心筋症の低血圧の急性期に使用できます。

外科的中隔切除

外科的中隔切除術は、薬物療法にもかかわらず重度の症候性を維持する人々の症状を緩和するために行われる開心術です。 1960年代初頭から成功を収めています。外科的中隔切除は、左心室流出路閉塞を均一に減少させ、症状を改善します。経験豊富な施設では、外科的死亡率は1％未満で、成功率は85％です。胸骨正中切開（全身麻酔、胸部切開、心肺バイパス）および心室中隔の一部の切除を伴います。ベンチュリ力を減らすために流出路のサイズを大きくするために大動脈下中隔のみに焦点を合わせた外科的切除術では、僧帽弁の前尖の収縮前運動（SAM）を無効にするのに不十分な場合があります。この限られた切除では、残っている中隔中部の膨らみが依然として流れを後方に向け直します。僧帽弁の背後に流れが残るため、SAMは持続します。僧帽弁から流れが前方に向け直され、SAMがなくなるのは、中隔バルジのより深い部分が切除された場合のみです。これを念頭に置いて、拡張切除術と呼ばれるMorrow myectomyの修正、乳頭筋の動員および部分切除が選択の切除となっています。特に大きな重複僧帽弁を持つ人々では、僧帽弁と流出を完全に分離するために、前尖を追加することがあります。中隔摘出手術の合併症には、死の可能性、不整脈、感染、絶え間ない出血、中隔穿孔/欠損、および脳卒中が含まれます。

アルコール中隔焼lation

1994年にUlrich Sigwartによって導入されたアルコール中隔アブレーションは、左前下行枝の1つまたは複数の中隔枝へのアルコール注入を伴う経皮的技術です。これは、外科的中隔切除術と同様の結果をもたらすカテーテル技術ですが、全身麻酔および胸壁と心膜の開口（中隔切除術で行われる）を伴わないため、侵襲性が低くなります。流出路の高い勾配に続発する症状がある特定の集団では、アルコール中隔焼lationによりHCMの症状を軽減できます。さらに、高齢者や他の医学的問題を抱え、外科的骨髄切除が処置リスクを高める可能性のある人は、低侵襲の中隔焼a術の恩恵を受ける可能性が高いでしょう。

適切に行われると、アルコール中隔アブレーションは制御された心臓発作を引き起こし、左心室流出路を含む心室中隔の部分が梗塞し、瘢痕に収縮します。外科的myectomy、アルコール中隔焼lation、または医学療法が最もよく役立つ議論はあります。

僧帽弁クリップ

2013年以降、重度の閉塞性HCM患者の僧帽弁の動きを修正する新しい戦略として、カテーテルを介して僧帽弁クリップが埋め込まれています。この装置は、僧帽弁尖を固定して、心臓の血液流出を改善します。僧帽弁クリップは、中隔摘出術またはアルコール中隔アブレーションの長期的な信頼性をまだ確立していませんが、HCMの専門家は、低侵襲治療オプションとしてクリップをますます提供しています。

植込み型ペースメーカーまたは除細動器

左心室の非同期収縮を引き起こすために、ペースメーカーの使用が個人のサブセットで提唱されています。ペースメーカーは左心室の自由壁の前に心室中隔を活性化するため、左心室の流出路を横切る勾配が減少する場合があります。この形態の治療は、外科的骨髄切除と比較した場合、症状の軽減が少なく、左心室流出路勾配の減少が少ないことが示されています。技術の進歩により、デュアルチャンバーペースメーカーの開発にもつながりました。これは、必要な場合にのみオンになります（定期的な刺激を提供する通常のペースメーカーとは異なります）。デュアルチャンバーペースメーカーは心室流出路閉塞を減少させることが示されていますが、実験的試験では症状が改善した少数の個人のみが見つかりました。残念ながら、これらの改善された症状の報告はプラセボ効果によるものであると研究者は疑っています。

手順には、鎖骨の下の前外側領域の切開が含まれます。次に、2本のリードが挿入されます。 1つは右心房に入り、もう1つは鎖骨下静脈を介して右心室尖部に入ります。一旦配置されると、それらは固定され、胸筋の前の筋膜内に残るジェネレーターに取り付けられます。この手順の合併症には、交換が必要になる感染症、電気リード線、および発電機の誤動作が含まれます。

心臓突然死の主要な危険因子の1つ以上を示すHCMの人には、適切な予防措置として植込み型除細動器（ICD）またはペースメーカー/ ICDの一体型ユニットをお勧めします。

心臓移植

他のすべての治療形態に反応しない場合、心臓移植は1つの選択肢です。また、末期心不全に利用できる唯一の治療法です。ただし、移植を成功させるには、肺血管高血圧、腎機能障害、血栓塞栓症などの症状の発症前に移植を行う必要があります。研究では、移植後のHCM患者の7年生存率は94％であることが示されています。

予後

2002年の系統的レビューでは、「全体として、HCMは年間死亡率を約1％付与しています。HCMは重要な症状と早死に関連している可能性があります。

子供達

肥大型心筋症（HCM）は人生の初期に存在し、先天性である可能性が最も高いですが、主に症状の発現が通常はないか、不完全であるか、成人期に遅れるため、小児心臓病で発生する最もまれな心臓奇形の1つです。 HCMに関連する現在の情報のほとんどは、成人集団での研究から得られたものであり、小児集団に対するこれらの観察の意味はしばしば不確かです。それにもかかわらず、小児心臓病の最近の研究は、HCMが小児心筋症の42％を占め、小児の年間発生率が0.47 / 100,000であることを明らかにしました。さらに、無症候性の場合、突然死は、特定の小児集団における疾患に関連する最も恐れられている合併症の1つと見なされます。したがって、推奨される方法は、病気のさらなる合併症を防ぐことを期待して、小児期を通して罹患した個人の子供をスクリーニングし、早期に心臓異常を検出することです。

一般に、小児集団におけるHCMの診断は、冒された個人の子供の雑音、うっ血性心不全、身体的疲労、および遺伝子検査の評価中に行われます。特に、心エコー図（ECHO）は、ほぼすべての子供の決定的な非侵襲的診断ツールとして使用されています。 ECHOは、心室のサイズ、壁の厚さ、収縮期および拡張期機能、および流出閉塞を評価します。このように、ECHOはHCMの心筋の過度の壁肥厚を検出する理想的な手段として選択されました。

HCMの小児の場合、治療戦略は病気の症状を軽減し、突然死のリスクを下げることを目的としています。病気の不均一性のため、治療は通常、個人のニーズに応じて変更されます。 β遮断薬は左心室の充満と弛緩を改善し、それにより症状を改善します。一部の小児では、β遮断薬（例、プロプラノロール）が突然死のリスクを減らすのに効果的であることが示されました。さらに、カルシウムチャネル遮断薬（ベラパミル）と抗不整脈薬は、症状のある子供のβ遮断薬の補助療法として使用できます。それにもかかわらず、彼らの決定的な利点を決定するために、さらなるテストが必要です。

他の動物

ネコ肥大型心筋症（HCM）は、飼い猫の最も一般的な心臓病です。病気のプロセスと遺伝学は、人間の病気に似ていると考えられています。メインクーン猫では、HCMは常染色体優性遺伝形質として確認されています。多くの猫の品種は、品種の問題としてHCMを持っています。ネコHCMの原因となる最初の遺伝子変異（心筋ミオシン結合タンパク質C）は、2005年にメインクーン猫で発見されました。この突然変異のテスト（A31P）が利用可能です。突然変異について検査されたメインクーン猫の約3分の1は、突然変異についてヘテロ接合体またはホモ接合体のいずれかですが、ヘテロ接合体の猫の多くは心エコー図で疾患の明白な証拠はありません（浸透度が低い）。肥大型心筋症検査の臨床的証拠がこの突然変異に陰性であるメインクーン猫の中には、この品種に別の原因が存在することを強く示唆しているものもいます。メインクーン猫で特定された心臓ミオシン結合タンパク質C変異は、HCMの猫の他の品種では発見されていませんが、最近ではHCMのRagdoll猫で別のミオシン結合タンパク質C変異が特定されました。人間の場合と同様に、ネコHCMは出生時には存在しませんが、時間とともに成長します。それは、生後6ヶ月の若くて少なくとも7歳の猫で初めて確認されました。

臨床的には、肥大型心筋症の猫は通常、僧帽弁の収縮期前方運動を起こします（図を参照）。重度のHCMの猫は、左心室の重度の拡張機能障害のために、しばしば左心不全（肺水腫;胸水）を発症します。また、左心房血栓を発症する可能性があります。これは、最も一般的には、末端大動脈に塞栓し、急性疼痛と後肢麻痺を引き起こします（以下を参照）。突然死も発生する可能性がありますが、珍しいようです。

ネコHCMの治療法はありません。すべてではありませんが、多くの猫には心雑音があります。心雑音がある多くの猫にはHCMがありません。多くの場合、猫がHCMを発症する最初の兆候は、心不全による頻呼吸/呼吸困難または全身性血栓塞栓症による急性疼痛と麻痺です。臨床症状のないHCMの猫には一般的に薬物が投与されますが、この段階では有用な薬物は示されておらず、ACE阻害薬は心不全が現れるまで有益ではないことが示されています（その時点で利尿薬は最も有益）。ジルチアゼムは一般に実証可能な利益をもたらさない。僧帽弁の重度の収縮期前方運動が存在する場合、アテノロールは一般的に投与されます。

ネコ動脈血栓塞栓症（FATE）は、ネコHCMおよび他のネコ心筋症の比較的一般的で破壊的な合併症です。血栓は一般に左心房、最も一般的には左耳介に形成されます。形成は主に血流の停滞によるものと考えられています。古典的に、血栓塞栓症は大動脈の腸骨分岐部に留まり、一般的な腸骨動脈の一方または両方を閉塞します。このスプリットはサドルと呼ばれ、血栓の最も多い場所であるため、FATEは一般にサドル血栓として知られています。臨床的には、これは後肢の片方または両方の機能が完全に失われた猫として現れます。後肢は寒く、猫はかなりの痛みを感じています。塞栓はまれに他の場所、最も一般的には右前肢と腎動脈に留まることがあります。

クロピドグレル（プラビックス）は、HCMと大きな左心房を持つ猫の左心房血栓形成を防ぐために使用されます。パデュー大学でのFATCAT研究では、すでに血栓を経験したネコで2番目の血栓が形成されるのを防ぐために、アスピリンよりも優れていることが実証されました。血栓溶解剤（例えば、組織プラスミノーゲン活性化因子）は、既存の大動脈血栓塞栓症を打破するためにある程度成功しましたが、そのコストは高く、結果は猫に打破する時間（48〜72時間）を与えるよりも良くないようです独自の血栓。痛みの管理は非常に重要です。 FATEの猫の予後は、かなりのHCMをすでに持っている可能性が高く、FATEの再発が再発する可能性が高いため、しばしば不良です。このため、安楽死はしばしば有効な考慮事項です。

2013年7月、メルボルン動物園に住む42歳のニシローランドゴリラであり、人工授精によって生まれた最初のゴリラであるMzuriの父であるRigoは、HCMの結果として突然死亡しました。 30歳以上の男性のゴリラではこの状態は珍しくなく、多くの場合、個人が突然死するまで病気の徴候はありません。