疫学的移行

人口統計学と医療地理学では、 疫学の移行は、食料安全保障の改善と公衆衛生と医療の革新によってもたらされた人口増加率の急激かつ急激な増加と、その後の減少による人口増加の再平準化によって目撃される開発の段階です出生率で。これは、改善されたヘルスケアと疾病予防の結果としての寿命の延長による、長期にわたる感染症の慢性疾患による置換を説明しています。この理論は、もともと1971年にアブデル・オムランによって主張されました。

理論

オムランは、死亡率の疫学的推移を3つの段階に分け、最後の段階では、主な死因として慢性疾患が感染に取って代わります。これらのフェーズは次のとおりです。

疫病と飢amineの時代 ：死亡率は高く、変動しており、人口の持続的な成長を妨げており、平均寿命が短く変動しているのは20年から40年です。新石器時代によく見られる感染症、栄養失調、飢amineの増加が特徴です。最初の移行の前は、人類の祖先は狩猟採集民であり、一部は小規模で分散した人口によって可能にされたライフスタイルでしたが、信頼できない季節的な食料源は栄養失調の期間にコミュニティを危険にさらしました。
後退するパンデミックの時代 ：死亡率は次第に低下し、流行のピークが減少するにつれて低下の速度は加速します。平均寿命は約30年から50年まで着実に伸びています。人口の増加は持続し、指数関数的になり始めます。
変性疾患および人工疾患の時代 ：死亡率は低下し続け、最終的には比較的低いレベルで安定性に近づきます。死亡率は、変性疾患、心血管疾患（CVD）、癌、暴力、事故、薬物乱用にますます関連しています。これらのいくつかは、主に人間の行動パターンによるものです。出生時の平均寿命は、50年を超えるまで徐々に増加します。この段階で出生率が人口増加の重要な要因になります。

1998年、Barrettらは、文化、ライフスタイル、食事の変化による死亡の原因として心血管疾患が減少する2つの追加段階と、有病率の高齢化に関連する疾患を提案しました。最終段階では、教育とヘルスケアを利用できる人の病気はほぼ制御されますが、不平等は続きます。

CVD死亡率、加齢および新興疾患の減少の時代 ：医学の技術的進歩により、死亡率が安定し、出生率が横ばいになります。抗生物質耐性、エボラやジカなどの新しい病原体、および古い病原体がヒトの免疫を克服することを可能にする突然変異により、新興疾患はますます致命的になります。
永続的な不平等を目指したQOLの時代 ：寿命が延びるにつれて出生率は低下し、年齢バランスの取れた人口につながります。社会経済的、民族的、およびジェンダーの不平等は、死亡率と出生率の違いを明らかにし続けています。

疫学的な移行は、ある国が発展途上国から先進国の地位に移行する過程を経たときに起こります。抗生物質などの現代のヘルスケアと医療の発展は、乳児死亡率を劇的に低下させ、平均寿命を延ばし、その後の出生率の低下と相まって、より重要な死因としての慢性および変性疾患への移行を反映しています。

疫学的移行の理論では、健康と病気のパターン、およびその人口統計的、経済的、社会学的決定要因と結果の形式を使用します。

歴史

一般的な人類の歴史では、オムランの第1段階は、戦争、飢amine、流行の発生、小さな黄金時代、および局所的な期間に関連する周期的、低成長、およびほぼ線形の上下パターンを人間の人口が維持するときに発生します繁栄"。農業以前の初期の歴史では、乳児死亡率は高く、平均寿命は低かった。現在、発展途上国の平均寿命は、通常60歳を超えない多くのサハラ以南のアフリカ諸国のように、比較的低いままです。

第二段階では、医薬品の進歩と医療システムの開発に伴う、安定した食料生産の結果としての栄養改善が含まれます。西ヨーロッパと北アメリカの死亡率は、公共施設が提供する閉鎖された下水システムときれいな水により、19世紀に半減しました。これは、男女の子供と思春期と生殖年齢の女性に特に有益です。これらのグループの感染症および欠乏症に対する割合は比較的高い。栄養失調の全体的な減少により、住民は感染症に対する抵抗力が高まりました。重要な治療のブレークスルーには、19世紀初頭のワクチン接種の開始、および20世紀半ばのペニシリンの発見が含まれ、それぞれ天然previouslyや敗血症などの以前の重篤な疾患による死亡率の広範な劇的な低下をもたらしました。人口増加率は1950年代、1960年代、1970年代に年率1.8％以上に急増し、1950年から1980年代の間に世界で20億人が増加しました。若年および中年のグループが人口の同等の割合を構成するため、出生率の対応する低下なしの死亡率の低下は、弾丸または樽の形をとる人口ピラミッドにつながります。

オムランの第3段階は、人間の出生率が非常に肯定的な交換率から安定した交換数に劇的に低下したときに発生します。ヨーロッパのいくつかの国では、交換率がマイナスにさえなっています。この移行は一般に、家族の規模に対する個々の選択の正味の影響と、それらの選択を実装する能力を表しています。オムランは、出生率の低下を促進する傾向がある3つの要因を示します。

乳児死亡率の低下および両親の長寿の期待に関連する生物生理学的要因 ;
小児期の生存と大きな家族規模の経済的課題に関連する社会経済的要因 ;そして
社会全体がその論理的根拠を変え、家族の大きさや親のエネルギーに関する意見を変える心理的または感情的な要因は 、子育ての質的な側面にリダイレクトされます。

生殖能力への影響

上記の健康と病気のパターンの変化に伴って生じる女性と子供の生存期間の改善は、出生率に明確で矛盾しているように見える効果をもたらします。生殖年齢の女性が享受するより良い健康とより長い寿命は、出生率を高める傾向がありますが、移行の後期に発生する乳幼児へのリスクの減少は、逆の効果をもたらす傾向があります：幼児は、子どもの生存期間の改善に対する親の認識とともに、出生間隔を長くし、全体的な生殖率を低下させる傾向があります。

経済的影響

移行は、都市部への人口動態の動き、および農業および労働ベースの生産高から技術およびサービス部門ベースの経済への移行にも関連している可能性があります。人口統計および疾患プロファイルのこの変化は現在ほとんどの発展途上国で進行中ですが、すべての国は独特であり、移行速度は多くの地理的および社会政治的要因に基づいています。移行が社会経済的改善（先進国のように）によるものであれ、現代の公衆衛生プログラム（多くの発展途上国の場合にそうであった）によるものであれ、死亡率と感染症の低下は成人のより良い機能を通じて経済的生産性を高める傾向がある労働力のメンバーと、生き残り社会の生産的なメンバーに成長する子どもの割合の増加を通じて。

移行のモデル

オムランは、疫学的移行を説明するために3つのモデルを開発しました。

古典/西部モデル ：（イングランド、ウェールズ、スウェーデン）西ヨーロッパの国々は、通常、18世紀後半に始まり、第二次世界大戦後の時代まで150年以上続いた移行を経験しました。長期にわたる移行により、出生率も死亡率が低下したのとほぼ同じ割合で低下しました。ドイツは、このモデルの別の例と見なされる場合があります。
加速モデル ：（日本）数十年にわたる集中的な戦争主導の工業化とそれに続く戦後の占領の結果、日本は急速な移行を経験しました。加速された遷移は、はるかに短い時間範囲内で発生することを除いて、古典/西部モデルと同様のパターンに従います。中国はこのモデルの別の例と見なされるかもしれません。
現代/遅延モデル ：（チリ、セイロン）経済発展の遅れにより、チリとセイロン（スリランカ）は21世紀まで続く移行の遅れを経験しました。医学および公衆衛生の改善により死亡率は低下しましたが、出生率は高いままです。文化的伝統と政治的および経済的な不安定性および食料不安は、女性と子供の死亡率が男性よりも大きく変動することを意味します。モーリシャスは、このモデルの別の例と見なされる場合があります。

病気の決定要因

エコバイオロジカル：免疫パターンの変化、ベクター（ヨーロッパで腺ペストの拡大に部分的に関与する黒ネズミなど）、および病原体の動き。これらは、伝染性の伝染病の頻度だけでなく、受胎能や乳児死亡率に影響を与える慢性感染症やその他の病気の頻度を変化させます。
社会経済：生活水準、健康習慣、衛生、栄養など、政治的および文化的決定要因。西洋諸国での改善は、医療設計の結果ではなく、主に社会的変化の副産物であったため、衛生と栄養が医学的決定要因の下ではなく、ここに含まれています。
医学/公衆衛生：公衆衛生の改善、予防接種、決定的な治療法の開発など、病気と闘うために使用される特定の予防的および治療的手段。医学および公衆衛生の要因は、西洋の移行の後半に登場しましたが、特定の加速された現代の移行の初期に影響を及ぼします。

その他の視点

McMichael、Preston、およびMurrayは、疫学の移行についてより微妙な視点を提供し、マクロの傾向を強調し、感染性疾患から非感染性疾患への変化があることを強調しますが、状況によって異なると主張しています。

疫学的移行のアイデアを最初に改良したものの1つは、1976年に死亡率と原因別死亡率に関連する最初の包括的な統計モデルを提案したプレストンでした。プレストンは、米国や英国などの先進国とチリ、コロンビア、コスタリカ、グアテマラ、メキシコ、パナマ、台湾、トリニダードトバゴ、ベネズエラなどの発展途上国を含む43の国民集団の生命表を使用しました。彼は多重線形回帰を使用して、性別の原因別年齢別標準化死亡率を分析しました。推定された勾配は、総死亡率の単位変更に対する各原因の比例的な寄与を表しています。男女両方の新生物と男性の心血管疾患を除いて、推定された傾斜はすべて正であり、統計的に有意でした。これは、総死亡率が低下するにつれて、各特定の原因による死亡率が低下することが予想されることを実証しました。減少の原因となった主な原因は、すべて感染症および寄生虫病でした。

マクマイケル等。（2004）は、すべての国で疫学的移行が均一に行われたわけではないと主張している。各国の移行のスピードと移行の段階はさまざまです。世界的な疾病負担のウェブサイトでは、各国の疾病負担と経時的な変化を視覚的に比較できます。疫学的変化は平均余命の変化と相関しています。世界中で、技術的進歩と医学的進歩の両方が感染症の大幅な減少をもたらしたため、死亡率は低下しました。感染症で死亡する人が少なくなると、高齢の生存人口で慢性疾患および/または変性疾患の有病率が上昇します。

マクマイケル等。 Casselli et al。が示唆するように、平均余命の傾向を3つのカテゴリーに分類して説明します。

チリ、メキシコ、チュニジアなど、先進国と強い経済的および技術的関係を有する国の間で急速な利益
停滞期の増加は、主に平均寿命の伸びが遅い先進国（フランスなど）で増加します。
HIVの流行により平均寿命が大幅に短縮された発展途上国、および社会的混乱、大量のアルコール消費、制度的不備に苦しむ旧ソビエト連邦の国々（ジンバブエやボツワナなど）で主に発生するフランクの逆転

Murray and Lopez（1996）は、1990年の世界的な疾病負荷調査の一環として、最も重要な死因モデルの1つを提供しました。彼らの「死因」パターンは、相互に排他的かつ集合的な原因のセットに起因する死の割合を説明しようとした。彼らは病気を3つの原因グループに分け、いくつかの重要な観察を行いました。

グループ1-伝染性、母性、周産期、栄養：これらの死因は、全体的な死亡率よりもはるかに速く減少し、裕福な国ではわずかな割合の死を構成しています。
グループ2-非感染性疾患：これらの死因は、疫学的移行を完了したか、ほぼ完了した国にとって大きな課題です。
グループ3-負傷：この死因は、さまざまな国内および国間で最もばらつきが大きく、全死因死亡率の予測が低い。

グローバルな疾病負担の根底にある回帰アプローチは、モデルの「相互に排他的かつ集合的に網羅的な」原因の属性に対する現実世界の違反に照らしていくつかの批判を受けました。

既存の一連の証拠、Salomon and Murray（2002）に基づいて、病気のカテゴリと異なる年齢性別グループに基づいてそれを分解することにより、疫学的移行の伝統的な理論にニュアンスを追加し、疫学的移行は、年齢構造の単なる移行とは対照的に、年齢固有の死亡率の構成を引き起こします。 1990年の世界的な疾病負担データを使用して、3つの原因グループ（伝染病、非伝染性疾患、傷害）全体の移行を分解し、58か国の原因別死亡率の関数として全原因死亡率の変動を説明しようとしています。 1950年から1998年。この分析は、古典的な疫学的移行理論の根底にある前提を検証します。総死亡率が低下し、収入が増加するにつれて、伝染病は非伝染病および負傷と比較してますます死亡率が低下します。年齢と性別のグループによるこの全体的な影響を分解すると、男性の場合、全体的な死亡率が低下すると、非感染性疾患（NCD）の重要性が他の原因と比較して増加し、負傷の役割に年齢固有の影響があることがわかります女性の場合、NCDと負傷の両方が死亡率の低下とともにより大きなシェアを獲得します。 1歳以上の子供たちは、感染症から非感染症への段階的な移行が見られ、男性では負傷が深刻なままです。若い成人の場合、疫学的な移行は特に異なります。男性の場合、低所得環境では負傷からNCDに移行し、高所得環境では逆になります。女性の場合、収入の増加はNCDから負傷への移行も意味しますが、負傷の役割は男性に比べて時間とともにより重要になります。最後に、50歳以上の男性と女性の両方について、死亡率の原因構成に疫学的な移行の影響はありません。

現在の証拠

これらの独創的な論文以降に発表された疫学的移行に関する文献の大部分は、疫学的移行の文脈固有の性質を確認しています：全体的な全死因死亡率の低下がありますが、原因固有の死亡率低下の性質は文脈によって異なります。高所得国での肥満率の増加は、流行がNCDの増加につながるため、疫学的移行理論をさらに確認しています。この状況は、伝染性疾患と非伝染性疾患の二重の負担を伴う長期にわたる移行の兆候がある低所得国および中所得国でより微妙です。 Santosa and Byass（2016）によるアジアおよびサハラ以南のアフリカの12の低および中所得国からの原因別死亡率の最近のレビューは、広く、低および中所得国がより低い総死亡率に急速に移行していることを示しています感染症による死亡率の低下。マレーなどが実施した世界的な疾病負担データからのよりマクロレベルの分析（2015）は、死亡率の低下とNCD有病率の増加に向かう世界的な傾向がありますが、この世界的な傾向は対照的に国固有の影響によって引き起こされていることを発見しましたより広範な移行へ。さらに、国の内外ではさまざまなパターンがあるため、疫学の移行に関する単一の統一された理論を持つことは困難です。

人口疾患と死亡率プロファイルの変化を記述するだけでなく説明することを目的とした疫学的移行の理論は、ライフコースを通じて感染症のさまざまな病的状態における役割を包含する必要があるだろう。感染性疾患から退行性または非感染性と呼ばれる他の状態への線形移行の概念は、多くの死の根本原因として記録されたいくつかの状態で一般的な微生物が原因物質として確認されているため、誤った二分法に基づいていました。改訂された移行モデルは、病気の病因論と原因別死亡率の変化の決定要因に焦点を当てる一方で、感染症との関連性に関する膨大な量の進行中の研究を通じて他の病的状態の感染因果が確立される可能性を包含します。