拡張型心筋症

拡張型心筋症 （ DCM ）は、心臓が肥大し、効果的に血液を送り出すことができない状態です。症状は、まったくないものから、疲労感、足のむくみ、息切れまでさまざまです。また、胸痛や失神を引き起こすこともあります。合併症には、心不全、心臓弁疾患、または不規則な心拍が含まれます。

原因には、遺伝学、アルコール、コカイン、特定の毒素、妊娠の合併症、特定の感染症が含まれます。冠動脈疾患と高血圧が関与している可能性がありますが、主な原因ではありません。多くの場合、原因は不明のままです。これは心筋症の一種で、主に心筋に影響を与える病気のグループです。診断は、心電図、胸部X線、または心エコー図によってサポートされる場合があります。

心不全患者の場合、治療にはACE阻害薬、ベータ遮断薬、利尿薬ファミリーの薬が含まれる場合があります。低塩食も役立ちます。特定のタイプの不規則な心拍がある場合、シンナーまたは植込み型除細動器が推奨される場合があります。他の手段が効果的でない場合、心臓移植が一部の選択肢になる可能性があります。

2,500人に約1人が影響を受けます。それは女性よりも男性でより頻繁に発生します。発症は中年であることが最も多く、5年生存率は約50％です。それは子供にも発生する可能性があり、この年齢層で最も一般的なタイプの心筋症です。

兆候と症状

拡張型心筋症は潜行的に発症し、生活の質に影響を与えるほどの重大な症状を最初は引き起こさない場合があります。それにもかかわらず、多くの人々は重大な症状を経験します。これらには以下が含まれます。

• 息切れ
• 失神（失神）
• 狭心症、ただし虚血性心疾患がある場合のみ

拡張型心筋症を患っている人は、肺水腫、頸静脈圧の上昇、脈圧の低い心臓の肥大を起こすことがあります。僧帽弁および三尖弁逆流の徴候が存在する場合があります。

原因

多くの場合、原因は明らかではありませんが、拡張型心筋症はおそらく、さまざまな毒性、代謝、または感染性因子によって引き起こされる心筋の損傷の結果です。これは、以前の心筋梗塞からの心筋の線維性変化による可能性があります。または、コクサッキーBウイルスや免疫機構によって媒介される可能性のある他のエンテロウイルスなど、急性ウイルス性心筋炎の後遺症である可能性があります。

その他の原因は次のとおりです。

• クルーズトリパノソーマによるシャーガス病。これは、ラテンアメリカにおける拡張型心筋症の最も一般的な感染原因です
• 妊娠。拡張型心筋症は、妊娠後期、または分娩前後の心筋症としての分娩後数週間から数ヶ月に発生します。半分のケースでリバーシブルです。
• アルコール乱用（アルコール性心筋症）
• 非アルコール性中毒には、特定の化学療法剤、特にドキソルビシン（アドリアマイシン）およびコバルトの投与が含まれます。
• 甲状腺疾患
• サルコイドーシスや結合組織病などの炎症性疾患
• 頻脈誘発性心筋症
• 筋ジストロフィー
• 結核-結核患者の1〜2％。
• 自己免疫メカニズム
• チアミン欠乏症

最近の研究により、心室性期外収縮（期外収縮）の発生率が非常に高い（1日に数千人）被験者は拡張型心筋症を発症することが示されています。これらの場合、期外収縮が軽減または除去されると（例えば、アブレーション療法を介して）、心筋症は通常退行します。

遺伝学

罹患者の約25〜35％が家族性の疾患であり、ほとんどの変異は細胞骨格タンパク質をコードする遺伝子に影響を与え、一部は収縮に関与する他のタンパク質に影響を及ぼします。この病気は遺伝的に異質ですが、その伝染の最も一般的な形態は常染色体優性パターンです。常染色体劣性（アルストローム症候群などに見られる）、X連鎖（デュシェンヌ型筋ジストロフィーなど）、およびミトコンドリアの遺伝病気も見つかります。拡張型心筋症の影響を受けた人の一部の親族には、前臨床的で無症候性の心筋の変化があります。

DCMに関与する他の細胞骨格タンパク質には、α心臓アクチン、デスミン、核ラミンAおよびCが含まれます。ミトコンドリアの欠失および変異は、おそらく心筋ATP生成を変えることによりDCMを引き起こします。

Kayvanpour et al。 2016年、DCMの遺伝子型と表現型の関連、およびラミン（LMNA）、ホスホランバン（PLN）、RNA結合モチーフタンパク質20（RBM20）、心臓ミオシン結合タンパク質C（MYBPC3）、ミオシンの変異で利用可能な最大のデータセットでメタ分析を実施重鎖7（MYH7）、心臓トロポニンT 2（TNNT2）、および心臓トロポニンI（TNNI3）。彼らはまた、タイチン（TTN）変異を持つDCM患者における遺伝子型と表現型の関連を調査する最近の研究をレビューしました。 LMNAおよびPLN突然変異キャリアは、心臓移植および心室性不整脈の高い有病率を示しました。不整脈および心臓突然死（SCD）は、LMNA突然変異キャリアにおけるDCMおよび心不全の症状が現れる前でも発生することが示されました。

病態生理

心不全の進行は左心室のリモデリングに関連しており、左心室の拡張末期および収縮末期の体積の漸進的な増加、壁の薄化、およびより球形で細長い形状への心室形状の変化として現れます。このプロセスは通常、駆出率の継続的な低下に関連しています。心臓リモデリングの概念は、当初、心筋梗塞後の数日および数か月に起こる変化を記述するために開発されました。

補償効果

DCMの進行に伴い、筋細胞の収縮性の低下と1回拍出量の減少に応じて、2つの代償メカニズムが活性化されます。

• フランク・スターリングの法則
• 交感神経系およびレニン-アンジオテンシン系の活性化を介した神経ホルモンフィードバック。

これらの反応は、最初は心拍出量の減少を補い、DCMの症状を無症状として維持します。しかし、最終的に、これらのメカニズムは有害になり、血管内容量が大きくなりすぎ、進行性の拡張は心不全の症状につながります。

計算モデル

心臓の拡張は、心筋の過剰なひずみに起因する横方向に等方性の不可逆的なプロセスです。体積、等方性、および心臓壁の成長の計算モデルは、以下の支配方程式を使用して、心臓の緊張（たとえば、心筋梗塞後の体積の過負荷）と拡張の関係を予測します。

F =Fe⋅Fg{\ displaystyle F = F ^ {e} \ cdot F ^ {g} \、}

ここで、Fe {\ displaystyle F ^ {e}}は可逆的な弾性ボリュームストレッチであり、Fg {\ displaystyle F ^ {g}}は不可逆的で、等方性のボリューム成長は次のように記述されます。

Fg = I +f0⊗f0{\ displaystyle F ^ {g} = \ mathbb {I} + f_ {0} \ otimes f_ {0} \、}

ここで、f0 {\ displaystyle f_ {0}}は心筋細胞の長軸に沿って指すベクトルであり、λg{\ displaystyle \ lambda ^ {g}}は成長による心筋細胞の伸びです。総心筋細胞の成長は次の式で与えられます：

λ=λe⋅Fλg{\ displaystyle \ lambda = \ lambda ^ {e} \ cdot F \ lambda ^ {g} \、}

上記のモデルは、心室の血液量の過負荷をサポートするために、心筋、特に心室心筋の漸進的な拡張を明らかにしています。拡張は、総心臓質量と心臓直径の増加に現れます。心筋細胞の最大長は、心内膜で150μ{\ displaystyle \ mu} m、心外膜で130μ{\ displaystyle \ mu} mになり、サルコメアが追加されます。健康な人間の心臓の楕円形とは対照的に、直径の増加により、拡張した心臓は球形に見えます。さらに、心室壁は、病態生理学的心臓拡張の特徴である同じ厚さを維持します。

弁膜効果

心室が拡大すると、僧帽弁と三尖弁の両方が適切に集まる能力を失う可能性があります。この接合の喪失は、僧帽弁および三尖弁の逆流につながる可能性があります。その結果、DCM患者は心房細動のリスクが高くなります。さらに、一回拍出量が減少し、より大きな負荷が心室にかかるため、心不全症状が増加します。

診断

通常の胸部X線では、心臓の全般的な拡大が見られます。胸水も認められる場合がありますが、これは肺静脈高血圧によるものです。

心電図は、洞性頻脈または心房細動、心室性不整脈、左心房の拡大、および場合によっては心室内伝導障害と低電圧を示します。左バンドル分岐ブロック（LBBB）に右軸偏位（RAD）が伴う場合、まれな組み合わせは拡張型またはうっ血性心筋症を強く示唆していると考えられています。虚血性心疾患を除外するために、心臓カテーテル検査と冠動脈造影がしばしば行われます。

ある研究では、TTN遺伝子（タイチンと呼ばれるタンパク質をコードする）の遺伝子変異が「特発性拡張型心筋症の家族性症例の約25％および散発性症例の18％」の原因であることが示されているため、遺伝子検査は重要です。遺伝子検査の結果は、拡張型心筋症の根本的な原因を医師と患者が理解するのに役立ちます。また、遺伝子検査の結果は、患者の親族が遺伝子検査（同じ遺伝子変異があるかどうかを調べるため）と心臓検査を受け、拡張型心筋症の早期所見をスクリーニングするかどうかの決定を導くのに役立ちます。

心臓磁気共鳴画像法（心臓MRI）は、拡張型心筋症の患者に役立つ診断情報を提供することもあります。

処理

医学療法

薬物療法は進行を遅らせ、場合によっては心臓の状態を改善することさえできます。標準治療には、塩分制限、ACE阻害薬、利尿薬、ベータ遮断薬が含まれる場合があります。抗凝固薬は抗血栓療法にも使用される場合があります。心不全の治療におけるコエンザイムQ10の利点にはいくつかの証拠があります。

電気処理

人工ペースメーカーは、心室内伝導遅延のある患者、および不整脈のリスクがある人には植込み型除細動器で使用できます。これらの治療法は、収縮期心不全患者の心臓突然死を防ぎ、症状を改善し、入院を減らすことが示されています。

外科的治療

医学療法に抵抗性のある進行疾患患者では、心臓移植が考慮される場合があります。これらの人々にとって、1年生存率は90％に近づき、50％以上が20年以上生存します。

疫学

この病気は白​​人よりアフリカ系アメリカ人の方が一般的ですが、どの患者集団でも発生する可能性があります。

研究の方向性

逆リモデリングをサポートする治療法が調査されており、これは心筋症の予後に対する新しいアプローチを示唆している可能性があります（心室リモデリングを参照）。

他の動物

拡張型心筋症は、ボクサー、ドーベルマン、グレートデーン、アイリッシュウルフハウンド、セントバーナードなど、いくつかの犬種の遺伝性疾患です。治療は、ACE阻害薬、ループ利尿薬、ホスホジエステラーゼ阻害薬などの薬物療法に基づいています。

拡張型心筋症は、オリエンタルショートヘア、ビルマ語、ペルシャ語、およびアビシニアンを含むいくつかの猫の品種に影響を及ぼす病気でもあります。猫では、タウリン欠乏が拡張型心筋症の最も一般的な原因です。これらの遺伝性の形態とは対照的に、非遺伝性のDCMは、市販の猫の餌にタウリンを添加する前の猫の個体群全体で一般的でした。

飼育下のゴールデンハムスター（ Mesocricetus auratus ）には遺伝性の拡張型心筋症の発生率が高く、その理由は、それらが高度に近交系であるためです。発生率は十分に高いため、ゴールデンハムスターのいくつかの株は、ヒト型の疾患の臨床試験で動物モデルとして役立つように開発されています。