皮膚リーシュマニア症

皮膚リーシュマニア症は、人間に影響を及ぼすリーシュマニア症の最も一般的な形態です。フレボトミンサンドフライの咬傷によって伝染する単細胞寄生虫によって引き起こされる皮膚感染症です。皮膚リーシュマニア症を引き起こす可能性リーシュマニアの約20種があります。

この病気は人獣共通感染症（人間から脊椎動物に自然に伝染する感染症）であるリーシュマニア・トロピカを除いて、人獣共通感染症（動物から人間に自然に伝染する感染症）と考えられています。

兆候と症状

カラアザール後皮膚リーシュマニア症

カラアザール後の皮膚リーシュマニア症（PKDL）は、部分的に治療された後、未治療、または適切に治療されたと考えられた人でも、数ヶ月から20年までに罹患者の皮膚に現れるカラアザールの再発です。スーダンでは、治療症例の最大60％で実証できます。それらは、色素沈着低下した皮膚病変（斑、丘疹、結節など）、または顔の発赤として現れます。カラアザールを引き起こす生物はいずれもPKDLにつながる可能性がありますが、インドとスーダンでさまざまな病気のパターンを与えるリーシュマニアドノバニと一般的に関連しています。インドの変種では、結節は時間とともに拡大し、プラークを形成しますが、潰瘍化することはめったにありませんが、アフリカの品種の結節は、進行するにつれてしばしば潰瘍化します。神経の関与はアフリカの多様性では一般的ですが、インド亜大陸ではまれです。組織学は、慢性炎症細胞の混合物を示しています。マクロファージまたは類上皮肉芽腫があります。寄生虫濃度は研究間で一貫しておらず、おそらく以前の登録で使用された診断方法の低感度を反映している。

診断への現在のアプローチには、1。顕微鏡、 in vitro培養、または動物接種による寄生虫の実証が含まれます。 2.寄生虫抗原の免疫診断; 3.組織内の寄生虫DNAの検出。新しいPCRベースのツールは、感度と特異性が高くなっています。 PKDLの出現はHIVに感染した個人で報告されており、将来問題になる可能性があります。

スチボグルコン酸ナトリウム単独またはリファンピシンとの併用は、PKDLの治療に最大4か月の長期コースで使用されます。このような長いコースでは、コンプライアンスが問題になる場合があります。

粘膜皮膚リーシュマニア症

粘膜皮膚リーシュマニア症は、顔の破壊的で外観を損なう病変を生じるため、皮膚リーシュマニア症の特に不快な形態です。これは、ほとんどの場合、リーシュマニアbraziliensisによって引き起こされますが、L.のaethiopicaによって引き起こされる例も記載されています。

粘膜皮膚リーシュマニア症の治療は非常に困難です。治療は五価のアンチモン化合物の使用を伴います。これは毒性が高く（血栓性静脈炎、膵炎、心毒性、肝毒性などの一般的な副作用）、あまり効果的ではありません。たとえば、ある研究では、高用量のスチボグルコン酸ナトリウムによる28日間の治療にもかかわらず、12ヶ月の追跡調査で無病状態を維持した患者はわずか30％でした。明らかな治癒を達成した患者でさえ、19％が再発します。ブラジルの小規模（23人の患者）のランダム化プラセボ対照試験で、ペントキシフィリン（TNF-αの阻害剤）と高用量の5価アンチモン薬の組み合わせなど、免疫調節剤とのいくつかの薬剤の組み合わせがテストされました90％の治癒率を達成し、治癒までの時間を短縮しました。この結果は、小規模研究の固有の制限を考慮して慎重に解釈する必要があります。初期の小規模（12人の患者）の研究では、イミキモドの追加により、より大きな試験で確認する必要のある有望な結果が示されました。

病態生理

リーシュマニアの前鞭毛虫は、ハエの刺されによって人間の皮膚に感染します。その後、 リーシュマニアはヒトのマクロファージに侵入し、細胞内で複製します。咬傷部位に隆起した赤色の病変が発生します（多くの場合、その後数週間または数年後）。その後、病変は潰瘍化し、二次的に細菌に感染する可能性があります。多くの種（例えば、 L。major ）では、病変はしばしば自然に治癒し、萎縮性瘢痕を伴います。一部の種（ L. braziliensisなど ）では、病変は自発的に瘢痕で治癒する場合がありますが、その後、他の場所に再出現します（特に破壊的な粘膜皮膚病変として）。他のリーシュマニア種の病変は自然に治癒し、その後、元の病変の部位の周囲、またはリンパ排液の経路に沿って衛星病変として再出現する場合があります。

いくつかの種は、いくつかの種が（例えば、L.幼児およびL.ドノバン ）、研究新興ものの（これは西部の高い展開率に内臓リーシュマニア症を引き起こす傾向があるのに対し、皮膚リーシュマニア症（例えば、L.メジャーとL.tropica）が発生する傾向があります国から先住民族へ）は、これらの種特有の表示ラインがぼやけていることを示しています。

診断

診断は、風土病地域から戻ってきた人において、潰瘍化し、 黄色ブドウ球菌などの生物に二次的に感染する可能性がある、治癒しない隆起したスケーリング病変の特徴的な外観に基づいています。

リソースが限られた環境では、病変の穿刺吸引が確認的であり、リーシュマニアの無鞭毛型が同定されます。診断のゴールドスタンダードは、PCR（ポリメラーゼ連鎖反応）により、DNAポリメラーゼが与えられたテンプレートと同等の新しいDNA鎖を作成するのに役立ちます。

処理

アメリカの皮膚および粘膜皮膚リーシュマニア症

アメリカの皮膚および粘膜皮膚リーシュマニア症（ACML）の最良の治療法は知られていません。 5価のアンチモン薬（スチボグルコナントナトリウムとアンチモン酸メグルミン）は1940年代から使用されてきましたが、高価で、毒性があり、痛みを伴います。 リーシュマニアのある種に効果がある治療法は、別の種には効果がない場合があります。したがって、治療を開始する前に正確な種を特定することをお勧めします。残念ながら、リーシュマニア症は先進国では孤児の病気であり、現在の治療法のほとんどすべては有毒であり、重大な副作用があります。

2つのリーシュマニア種によって引き起こされるACMLの最もよく研​​究された治療法を以下に示します。ただし、ACMLの治療法を検討している研究のほとんどは不十分に設計されていることに注意する必要があります。したがって、現在の治療の長期的効果を評価するには大規模で十分に実施された研究が必要であるため、現在、決定的な治療ガイドラインまたは推奨事項はありません。

• リーシュマニア・ブラジリエンシスとリーシュマニア・パナメンシス ：経口アロプリノールと筋肉内MAは、いずれかの薬剤単独よりも優れているという十分な証拠があります。さらに、静脈内MAの20日コースは、パロモマイシン+ 12％メチルベンゼトニウム塩化物を含む静脈内MAの3日または7日コースと同様に、7日コースよりも優れていました。
• L. braziliensisの場合、経口ペントキシフィリンと静脈内SSGは静脈内SSG単独よりも効果的であるようであり、静脈内MAは筋肉内アミノシジン硫酸塩およびIVペンタミジンよりも優れていた。同様に、筋肉内MAはカルメット・ゲランer菌ワクチンよりも優れていることが示されました。
• L. panamensisの場合、経口ケトコナゾール、経口ミルテフォシン、および局所パロモマイシン+ 12％塩化メチルベンゼトニウムがプラセボよりも優れていることが示されました。

手術、経口イトラコナゾールおよびフルコナゾール、経口抗生物質（リファンピシン、メトロニダゾール、コトリモキサゾール）、静脈内または局所アンホテリシンB、経口ダプソン、光線力学療法、治癒療法、レーザー、または凍結療法の治療の有効性に関する強力な証拠はありません。

旧世界皮膚リーシュマニア症

ACMLと同様に、旧世界皮膚リーシュマニア症（OWCL）に対する治療の推奨事項は、研究のばらつきと不一致により不確かです。

OWCLの治療を評価するために行われたほとんどの研究には、2つの種の寄生虫、 Leishmania majorとLeishmania tropicaが含まれていました。 OWCLの最もよく研​​究されている治療法は、経口イトラコナゾールと局所パロモマイシンです。

経口イトラコナゾールで平均2.5か月間治療された患者は、プラセボと比較して治癒率が高かったが、胃腸のcomplaint訴、肝機能異常、頭痛、めまいなどの副作用率も高かった。

局所パロモマイシンで治療された患者は、プラセボと比較して治癒率に差は見られませんでしたが、パロモマイシンで治療された患者では皮膚有害反応の割合が高かった。

このようL.幼児 、L.のaethiopica、およびL.ドノバンとしてOWCLを担当する他のリーシュマニア種、のための治療は、徹底的に研究されていません。さらに、小児、出産適齢期の女性、併存疾患のある患者、免疫不全患者におけるリーシュマニア症治療の効果は十分に確立されていません。

疫学

皮膚リーシュマニア症は、世界中のすべての熱帯および亜熱帯地域で風土病です。この病気の分布は地理と非常に密接に関連しており、15マイル離れた村でも皮膚リーシュマニア症の発生率が非常に異なる場合があります。

リーシュマニアのほとんどの種は、人間に感染し、皮膚リーシュマニア症を引き起こす可能性があります。新世界では、これらの生物は、L。amazonensis、L.のbraziliensis、L. のguyanensis、L. lainsoni、L.のlindenbergi、L. メキシカーナ 、L.のnaiffi、L. のpanamensis、L. のperuviana、L. shawi、およびLが含まれます。venezuelensis 。皮膚リーシュマニア症の原因となる旧世界種はL.のaethiopica、L. 幼児 、L.メジャー 、およびL.トロピカが含まれます。 L. tropica （一般的に人間の定住に関連付けられているため、人為的な種と考えられている）を除き、これらの生物はすべて人畜共通です。発展途上国で人口動態の変化が起こると、伝統的に人獣共通感染症と考えられてきた種（ L. panamensisなど ）が主にヒトの病原体になりつつあります。

犬とげっ歯類は、神経周期の主要な動物の貯水池のホストとして機能しますが、慢性PKDLの人は皮膚リーシュマニア症の重要な貯水池のホストとしても機能します。 Lutzomyiaと家族Psychodidae（特に属Psychodopygus）内のものは新世界で最も一般的なベクトルでありながら、旧世界における皮膚リーシュマニア症の最も一般的なベクトルは、属Phlebotomusのサシチョウバエです。フレボトミンサンドフライには600を超える種があり、そのうち30種のみが既知の媒介動物です。皮膚リーシュマニア症は、アフガニスタンから戻ってきたアメリカとカナダの軍隊で見られました。

予防手段

砂バエは主に夜間に刺され、通常は地上約0.5メートルで発生します（したがって、高いベッドで寝ると感染を防ぐことができます）。刺されないように、蚊よけを塗り、体を覆います。

近年行われた研究では、植物のブーゲンビリアグラブラが砂飛ぶから守るかもしれないことが示されています。植物はハエに対して毒性があり、この植物から食べたハエの寿命が著しく短くなり、病気を広める前に早死に至ることがあることがわかった。

ヘブライ大学の研究では、いくつかの植物がハエを引き付けることがわかりました。これらの植物は、多くの場合、ブーゲンビリアグラブラの最大14倍以上のハエを引き付けますが、ブーゲンビリアグラブラとは異なり、ハエに対して毒性はありません。この情報に基づいて、ハエの飛散は、人口密集地域の近くでこれらの植物の成長を制限することで制御できます。あるいは、これらの植物は、匂い化合物または植物自体を単純な接着剤トラップと一緒に使用するか、人間や哺乳類に安全な砂ハエの殺虫剤を散布することにより、ハエを捕獲および制御するのに役立ちます（例：ホウ酸またはスピノサド） ）それにより、病気のspread延を止める。調査した何十もの植物のうち、特にハエを引き付けた3つの植物は、Ochradenus baccatus、Prosopis farcta、およびTamarix niloticaです。

2016年の発生

2016年、中東では、移民がイラクのイスラム国家とレバントから逃げることにより、皮膚のリーシュマニア症が増加しているようです。病気の増加の報告はトルコ、レバノン、および他の場所で浮上しています。

この病気のspread延の大幅な増加は、過去5年間にわたる中東および北アフリカの難民危機、特に何百万人ものシリア難民の避難によるものです。シリア難民の発生は、2012年に世界保健機関（WHO）によって文書化され、進行中であると認められました。

ネパール

ネパール中西部地域の大規模な一連の症例に関する最近の研究は、皮膚リーシュマニア症が、その除去/根絶のための新しいガイドラインを義務付ける健康上の課題を提起する認識されていない医学的状態であることを実証しました。

他の動物

ヒトに加えて、皮膚リーシュマニア症は他の動物、特にイヌのリーシュマニア症に影響を与えることがよくあります。