冠動脈ステント

冠状動脈ステントは、冠状動脈性心臓病の治療において動脈を開いた状態に保つために、心臓に血液を供給する冠状動脈に配置されるチューブ状のデバイスです。経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と呼ばれる手順で使用されます。現在、冠動脈ステントはPCI手順の90％以上で使用されています。ステントは狭心症（胸の痛み）を軽減し、急性心筋梗塞の生存率を改善し、有害事象を減らすことが示されています。

同様のステントと手順は、非冠状血管（例えば、末梢動脈疾患の脚）で使用されます。

医療用途

ブロックされた（「狭窄した」）冠動脈をステントで治療することは、他の血管形成術と同じ手順に従いますが、いくつかの重要な違いがあります。インターベンショナル心臓専門医は、造影剤をガイドカテーテルに注入し、下流の冠動脈を通る血流を観察することにより、血管造影法を使用して位置を評価し、閉塞（「病変」）のサイズを推定します。血管内超音波検査（IVUS）を使用して、病変の厚さと硬さを評価できます（「石灰化」）。心臓専門医はこの情報を使用して、ステントで病変を治療するかどうか、もしそうであれば、どのような種類とサイズを決定します。薬剤溶出ステントは、バルーンカテーテルの外側に折りたたまれた状態で取り付けられた状態で、ユニットとして販売されることが最も多くあります。米国以外では、医師は「直接ステント留置」を行うことがあります。この場合、ステントは病変部に通されて拡張されます。米国での一般的な慣行は、ステントを送達する前に閉塞を事前に拡張することです。事前拡張は、通常のバルーンカテーテルで病変に通し、血管の元の直径まで拡張することで達成されます。医師はこのカテーテルを引き抜き、ステントをバルーンカテーテルに通して病変に通します。医師はバルーンを拡張し、金属ステントを拡張したサイズに変形させます。心臓専門医は、血管の形状に合わせてステントのフィットを「カスタマイズ」し、IVUSを使用して作業をガイドします。血栓の形成などの潜在的な合併症を最小限に抑えるために、ステントのフレームワークを血管壁に直接接触させることが非常に重要です。非常に長い病変には複数のステントが必要な場合があります。この治療の結果は「フルメタルジャケット」と呼ばれることもあります。

手順自体は、カテーテル挿入クリニック（「カテーテル検査室」）で行われます。合併症がない限り、カテーテル検査を受ける患者は観察のために少なくとも一晩維持されます。

冠状動脈の枝付近の病変に対処するには、追加の課題があり、追加の技術が必要です。

リスク

PCIによる合併症の可能性はわずかですが、重大な合併症には、不整脈の発生、手術で使用される色素の副作用/副作用、感染、再狭窄、凝固、血管損傷、カテーテル挿入部位の出血などがあります。

再閉塞

通常は金属製のフレームワークである冠動脈ステントを動脈内に配置して、動脈を開いた状態に保つことができます。しかし、ステントは異物であるため（体に固有ではない）、免疫反応を誘発します。これにより、瘢痕組織（細胞増殖）がステント上で急速に成長する可能性があります。さらに、ステントが動脈壁に損傷を与えると、その部位に血栓が形成される傾向が強くなります。血小板は凝固プロセスに関与しているため、患者はステント留置の直前または直後から開始する二重抗血小板療法を講じる必要があります。

ただし、場合によっては、ステント血栓症を引き起こす可能性のある血餅を完全に防止するには、二重抗血小板療法では不十分な場合があります。これらの血餅と細胞増殖により、標準（「ベアメタル」）ステントがブロックされる（再狭窄）ことがあります。薬剤溶出ステントは、この問題に対処することを目的として開発されました。抗増殖薬（癌に対して、または免疫抑制薬として一般的に使用される薬剤）を放出することにより、「ステント内再狭窄」（再狭窄）の発生率を減らすことができます。

再狭窄

血管ステントの欠点の1つは、内腔内の厚い平滑筋組織、いわゆる新内膜の発達による再狭窄の可能性です。新生内膜の発達はさまざまですが、特に再狭窄を引き起こすことが多い小径の血管の場合には、血管内腔を再閉塞するほど深刻な場合があります（再狭窄）。その結果、現在の研究は、ステント留置後の新生内膜の減少に焦点を合わせています。より生体適合性の高い材料、抗炎症薬溶出ステント、吸収性ステントなどの使用を含む実質的な改善が行われました。再狭窄は、同じ方法を使用して再介入で治療できます。

論争

心臓発作を起こした人の救助におけるステント留置の価値（閉塞を即座に軽減することにより）は複数の研究で明確に定義されていますが、安定狭心症患者のステントと薬物療法のハードエンドポイントの減少を見つけることはできませんでした（以下を参照）。動脈開口ステントは一時的に胸痛を緩和できますが、寿命には寄与しません。「...心臓発作の大部分は、動脈を狭める障害物から発生したものではありません。」さらに、「...研究者は、プラークによって動脈が狭くなるため、ほとんどの心臓発作は起こらないと言います。代わりに、プラークの領域が破裂し、その領域に血栓が形成され、血流が突然遮断されると、心臓発作が起こると彼らは言います。症例の75〜80％で、噴出するプラークは動脈を閉塞せず、ステント留置もバイパスもされませんでした。危険なプラークは柔らかくて壊れやすく、症状を引き起こさず、血流の障害とはみなされません。」

リスクの高い患者の心臓発作を防ぐためのより永続的で成功する方法は、喫煙をやめ、定期的に運動し、「血圧をコントロールし、コレステロール値を下げ、血液凝固を防ぐ薬」を服用することです。

一部の心臓専門医は、ステントが使い古されていると考えています。しかし、高齢者などの特定の患者グループでは、GRACEおよび他の研究で使用不足の証拠が見つかりました。ある心臓病専門医は、医学的に不要なステント留置を行った患者に請求することで有罪判決を受けました。ガイドラインでは、ステントを埋め込む前にストレステストを推奨していますが、ほとんどの患者はストレステストを受けていません。

研究

ステント留置術またはバイパス手術による血行再建術は、心筋梗塞を含む急性症状（急性冠症候群）の患者の死亡率と罹患率を減らすのに明確な利点がありますが、安定した患者ではその利点はあまり顕著ではありません。臨床試験では、冠動脈ステントが最高の医療よりも生存率を改善することを実証できていません。

COURAGE試験では、PCIと最適な薬物療法を比較しました。注目すべきことに、この試験では最初に多数の患者を除外し、ベースラインのすべての患者で血管造影を行ったため、結果は患者のサブセットにのみ適用され、過度に一般化すべきではありません。 COURAGEは、安定した冠動脈疾患PCIの患者では、最適な医療療法に追加してもPCIは死亡、心筋梗塞、またはその他の主要な心臓イベントを減少させないと結論付けました。
MASS-II試験では、PCI、CABG、および多血管冠動脈疾患の治療に最適な薬物療法を比較しました。 MASS-II試験では、CABG、PCI、またはMTグループの患者間で心臓死または急性MIに差は認められませんでした。ただし、PCIを受けた患者では、追加の血行再建術の必要性が大幅に高まっています。
SYNTAX試験は、動脈閉塞または狭窄のある患者を対象に、死亡、心血管イベント、および心筋梗塞の主要エンドポイントであり、血管新生を繰り返す必要がある製造業者資金による試験です。患者は、CABG手術または薬物溶出ステント（Boston Scientific TAXUSパクリタキセル溶出ステント）のいずれかにランダム化されました。 SYNTAXは、2つの戦略がハードエンドポイント（デスとMI）で類似していることを発見しました。 PCIを受けた患者は、より多くの血行再建術を繰り返す必要がありました（したがって、主要エンドポイント解析ではPCIが非劣性であるとは判断されませんでした）。 SYNTAXリスクスコアの使用は、PCIが合理的な選択肢である多血管疾患患者とCABGが好ましい戦略のままである患者を識別する方法として調査されています。

冠動脈ステント留置の有効性を調べ、他の治療選択肢と比較するために、他のいくつかの臨床試験が実施されています。医学界のコンセンサスは存在しません。

歴史

最初のステントは、ミネソタ大学で1969年に動物で行った研究に基づいて、1972年にMDのロバートA.エルセクによって特許が取得されました。血管内ステントに加えて、彼は7分で経皮的に移植できる最初のステント支持ブタ弁も開発し、開心術を排除しました。

開発中の薬剤は、薬物を溶出しない生体適合性表面コーティングを備えたステントと、吸収性ステント（金属またはポリマー）です。