肥満手術
肥満手術 （または減量手術 ）には、肥満の人に対するさまざまな手術が含まれます。減量は、胃バンドで胃のサイズを縮小するか、胃の一部を切除するか（スリーブ胃切除術または十二指腸スイッチを用いた胆膵転流）、または小腸を切除して小さな胃袋に再ルーティングすることで達成されます（胃バイパス手術）。
長期の研究では、手順が大幅な長期の体重減少、糖尿病からの回復、心血管危険因子の改善、および死亡率の40％から23％への低下を引き起こすことが示されています。米国国立衛生研究所は、肥満度指数（BMI）が40以上の肥満者、およびBMIが35以上で糖尿病などの重篤な併存する医学的状態の肥満者には肥満手術を推奨しています。ただし、肥満手術は、併存疾患のないBMIが35から40の患者、または重大な併存疾患のBMIが30から35の患者に適している可能性を示唆する研究が出てきています。最新の米国代謝および肥満外科学会のガイドラインは、肥満手術の適応症としてのBMIのコンセンサスに関する見解を示唆しています。最近のガイドラインでは、BMIが30以上で併存疾患のある患者は、肥満手術の候補者であることが示唆されています。
2013年に開催された米国国立衛生研究所のシンポジウムでは、利用可能な証拠をまとめて、29％の死亡率の低下、2型糖尿病の10年寛解率36％、心血管イベントの減少、糖尿病関連合併症の低率が長期にわたって見られました長期、非ランダム化、一致介入15〜20年のフォローアップ研究、スウェーデン肥満被験者研究。シンポジウムでは、最新の胃バイパス術を用いたユタ州の研究でも同様の結果が得られましたが、ユタ州の研究のフォローアップ期間はわずか7年です。肥満手術のランダム化比較試験が存在しますが、短い追跡期間により制限されています。
医療用途
American College of Physiciansの医療ガイドラインは次のように結論付けています。
- 「BMIが40 kg / m2以上の患者で、適切な運動およびダイエットプログラムを実施したが（補助的薬物療法の有無にかかわらず）失敗し、肥満関連の併存疾患を呈する患者に対する手術の選択肢として、手術を検討する必要があります高血圧、耐糖能異常、糖尿病、高脂血症、閉塞性睡眠時無呼吸など。外科的選択肢に関する医師と患者の話し合いには、再手術、胆嚢疾患、吸収不良の可能性などの長期的な副作用を含める必要があります。
- 「患者は肥満手術の経験がある外科医のいる大規模な施設に紹介されるべきです。」
手術は、末期疾患を有する患者、および手術に理想的であると考えられるライフスタイルの変更を行わない患者にも禁忌です。
2011年、国際糖尿病連盟は、「状況によっては、BMIが30〜35の人は手術を受ける資格があるはずです」という意見を発表しました。非常に肥満の患者の肥満手術の適格性を判断する場合、精神医学的スクリーニングが重要です。術後の成功を決定するためにも重要です。体格指数が40 kg / m2以上の患者はうつ病の5倍のリスクがあり、肥満手術の候補者の半分はうつ病です。
減量
一般に、吸収不良の手順は、制限的な手順よりも多くの体重減少につながります。ただし、リスクプロファイルは高くなります。カリフォルニア大学ロサンゼルス校のメタ分析では、36か月で次の体重減少が報告されています。
- 胆膵転用— 117ポンド/ 53 kg
- Roux-en-Y胃バイパス（RYGB）— 90 Lbs / 41 kg
- オープン— 95 Lbs / 43 kg
- 腹腔鏡— 84ポンド/ 38 kg
- 縦縞胃形成術— 71 Lbs / 32 kg
2017年のメタ分析では、介入の36か月後に評価されたように、肥満手術が青年の体重減少に効果的であることが示されました。同じメタ分析では、青年期の長期的な体重減少にも効果があるかどうかを判断するには、追加のデータが必要であると指摘されています。カナダ保健衛生局によると、青少年と若年成人の肥満手術のエビデンスの比較根拠は「...範囲が狭く、サンプルサイズが比較的小さいいくつかの研究に限定されています」。
別の2017年のメタ分析では、中国の病的な肥満の成人の体重を減らすのに効果的であると報告されました。
死亡率と罹患率の減少
短期的には、肥満手術による体重減少は、糖尿病、メタボリックシンドローム、睡眠時無呼吸などの肥満のいくつかの併存疾患の減少と関連していますが、高血圧の利益は不確かです。併存疾患を制御する上で、特定の肥満治療法が他の肥満治療法よりも効果的かどうかは不明です。併存疾患に対する従来の治療と比較して、長期的な効果に関する質の高い証拠はありません。
高齢患者の肥満手術も、この集団の安全性に対する懸念を中心に議論されています。この集団の相対的な利益とリスクは不明です。
肥満手術での糖尿病の寛解率が非常に高いことを考えると、肥満手術に一般的に必要とされるよりもBMIが低い2型糖尿病患者にこの介入を提供することに大きな関心がありますが、質の高いエビデンスが不足しており、手術の最適なタイミングがありません不確かです。
腹腔鏡下肥満手術では、わずか1〜2日間の入院が必要です。腹腔鏡下で調節可能な胃バンディングによる短期合併症は、腹腔鏡下Roux-en-Y手術よりも低いと報告されており、腹腔鏡下Roux-en-Y手術からの合併症は、従来の（開腹）Roux-en-Y手術よりも低いと報告されています。
受胎能と妊娠
2017年の米国代謝・肥満外科学会の立場は、医学的減量治療または肥満手術が、男性と女性の両方のその後の不妊治療に効果があるかどうかが明確に理解されていなかったということでした。肥満手術は、後に妊娠する女性の妊娠糖尿病と高血圧高血圧のリスクを減らしますが、早産のリスクを高めます。
精神医学/心理学
いくつかの研究は、肥満手術後に心理的健康が改善できることを示唆しています。
有害な影響
成人の減量手術は、他の肥満治療と比較して、比較的大きなリスクと合併症を伴います。
減量手術による重大な合併症の可能性は4％です。 「スリーブ胃切除術は、3つの（主要な減量手術）処置の中で合併症と再手術の割合が最も低かった.....合併症のために再手術を必要とする処置の割合は、胃バンドで15.3％、胃バイパスで7.7％、1.5スリーブ胃切除術の割合」-米国代謝および肥満外科学会
経験豊富な外科医が処置を行うと合併症の発生率が低下するため、ガイドラインでは、専用または経験豊富なユニットで手術を行うことを推奨しています。漏水率は、低容積センターで大きいことが観察されましたが、高容積センターでは、より低い漏出率が示されました。リーク率は現在、世界的に平均1〜5％に低下しています。
骨吸収と続発性副甲状腺機能亢進症として現れる代謝性骨疾患は、カルシウム吸収の低下によりルー・エン・Y胃バイパス手術後に報告されています。カルシウム輸送体の最高濃度は十二指腸にあります。摂取した食物はバイパス手術後に十二指腸を通過しないため、血中のカルシウム濃度が低下し、二次性副甲状腺機能亢進症、骨代謝回転の増加、および骨量の減少を引き起こす可能性があります。骨折のリスクの増加は、肥満手術にも関連しています。
肥満手術後の急激な体重減少は、胆汁の結石形成性を高めることにより、胆石の発生にも寄与します。腎臓への悪影響が研究されています。シュウ酸腎症および不可逆的な腎不全を引き起こす可能性のある高シュウ酸尿症は、尿化学研究で見られる最も重大な異常です。バイパス手術後、急性腎障害および酸および塩基の腎機能障害を引き起こす横紋筋融解症が報告されています。
鉄、ビタミンB12、脂溶性ビタミン、チアミン、葉酸などの微量栄養素の欠乏による栄養障害は、吸収不良肥満治療後に特によく見られます。高インスリン血症性低血糖による発作が報告されています。膵島細胞腫症と呼ばれる膵島細胞過形成に続発する不適切なインスリン分泌は、この症候群を説明するかもしれません。
自傷行為と自殺は、肥満手術が行われた後の5年間で精神衛生上の問題を抱える人々で増加するようです。
タイプ
プロシージャは、ブロック、制限、および混合の3つの主要カテゴリにグループ化できます。 2009年の米国およびほとんどの先進国の標準的な治療は、開腹手術ではなく腹腔鏡検査です。将来の傾向は、内視鏡手術により同様またはより良い結果を達成しようとしています。
ブロッキング手順
胃のサイズも小さくなりますが、一部の手順では食物の吸収がブロックされます。
胆膵転用この手術は、 胆膵転用 （BPD）またはスコピナロ手術と呼ばれます 。問題があるため、この手順の元の形式はほとんど実行されません。これは、十二指腸スイッチ（BPD / DS）と呼ばれる変更に置き換えられました。胃の一部が切除され、より小さな胃ができます（ただし、制限成分がないため、患者は無料の食事を食べることができます）。次に、小腸の遠位部分をポーチに接続し、十二指腸と空腸をバイパスします。
患者の約2％に重度の吸収不良と栄養不足があり、通常の吸収を回復する必要があります。 BPDの吸収不良作用は非常に強力であるため、ほとんどの制限された手順のように、手順を受ける人は通常の人口以上のビタミンと食事のミネラルを摂取しなければなりません。これらのサプリメントがないと、貧血や骨粗鬆症などの深刻な欠乏症のリスクがあります。
胆石はあらゆる種類の肥満手術後の急激な体重減少の一般的な合併症であるため、一部の外科医はBPD中の予防手段として胆嚢を取り除きます。他の人は、術後胆石のリスクを減らすために薬を処方することを好みます。
他の減量手術と比較して、BPDを実行する外科医の数がはるかに少なくなっています。これは、BPD患者の長期的な栄養追跡とモニタリングの必要性も一部にあります。
空回腸バイパスこの手順は実行されなくなりました。これは、1950年代から1970年代にかけて病的肥満を軽減するために行われた外科的減量処置で、30 cm（12インチ）から45 cm（18インチ）を除くすべての小腸が取り外されて横になりました。
管腔内スリーブ同じ技術を使用してチリで人間に関する研究が行われましたが、結果は決定的なものではなく、デバイスには移動と滑りの問題がありました。オランダで最近行われた研究では、腔内スリーブを使用した場合、3か月で5.5 BMIポイントの減少が発見されました。
制限手順
制限的な手順は、胃のサイズを縮小するか、胃の内側のスペースを占有するため、食事量が減ると人々は満腹感を感じます。
垂直帯状胃形成術メイソン手技または胃ステープリングとも呼ばれる垂直帯状胃形成術では、胃の一部が恒久的にステープル留めされ、新しい胃として機能する小さな胃前嚢が作成されます。
調節可能な胃バンド胃の制限は、シリコンバンドを使用して作成することもできます。シリコンバンドは、皮膚のすぐ下にあるポートから生理食塩水を追加または除去することで調整できます。この手術は腹腔鏡下で行うことができ、一般に「ラップバンド」と呼ばれます。体重減少は、主に小さな胃袋と狭い出口によって作られる栄養摂取の制限によるものです。今日実行されている最も安全な手順の1つと考えられており、死亡率は0.05％です。
スリーブ胃切除スリーブ胃切除術、または胃スリーブは、主要な曲線に従って胃の大部分を外科的に除去することにより、胃を元のサイズの約15％に縮小する外科的減量処置です。次に、開いた端を一緒に取り付け（通常は外科用ステープル、縫合、またはその両方）、胃をバナナの形をしたチューブまたはスリーブのような形状にします。この手順により、胃のサイズが永久的に小さくなります。手順は腹腔鏡下で行われ、元に戻すことはできません。ルーバイパス胃バイパスと有効性が同等であることが判明しています。
胃内バルーン胃内バルーンは、収縮したバルーンを胃の中に入れてから、それを充填して胃のスペースの量を減らすことを伴います。バルーンは最大6か月間胃の中に放置することができ、半年間で平均体重が5〜9 BMI減少します。胃内バルーンは、オーストラリア、カナダ、メキシコ、インド、米国（2015年にFDAの承認を受けました）、およびヨーロッパと南米のいくつかの国で承認されています。胃内バルーンは、患者が手術に適した体重に達するのを支援するために、別の肥満手術の前に使用することができ、さらに必要に応じて数回使用することもできます。
胃内バルーンには3つのコストカテゴリがあります：術前（例：専門家報酬、研究室作業および検査）、手順自体（例：外科医、外科助手、麻酔および病院費）および術後（例：フォローアップ医院）訪問、ビタミン、サプリメント）。
胃内バルーンの見積コストは外科医固有のものであり、地域によって異なります。地域ごとの平均見積コストは次のとおりです（比較のために米ドルで提供）。オーストラリア：4,178 USD;カナダ：8,250米ドル;メキシコ：$ 5,800 USD;イギリス：6,195米ドル;米国：8,150 USD）。
胃の折りたたみ基本的に、この手順は、胃組織を除去するのではなく縫合によりスリーブを作成する、より一般的な胃スリーブまたは胃切除手術のバージョンとして最もよく理解でき、その自然な栄養吸収能力を維持します。胃のひだは、患者の胃の容積を大幅に減少させるため、食物の量が少なくなると満腹感が得られます。この手順は、 Bariatric Timesの最近の研究で発表されたいくつかの重要な結果を生み出しており、2007年1月から2010年3月の間に胃スリーブ形成術を受けた66人の患者（44人の女性）の術後転帰に基づいています。患者の平均年齢は34、平均BMIは35。安全性と体重減少の評価のためのフォローアップ訪問は、術後期間に定期的にスケジュールされた。 66人の患者に大きな合併症は報告されていません。減量の結果は胃バイパスに匹敵します。
この研究では、調整可能な胃バンディングおよび垂直スリーブ胃切除術に伴う合併症を排除する制限的手法として、胃スリーブ形成術（胃塞栓術または腹腔鏡大曲率plication形成とも呼ばれる）について説明しています。胃切除（切断）およびステープル。
混合手順
混合手順は、ブロックと制限を同時に適用します。
胃バイパス手術胃バイパス手術の一般的な形態は、胃の一部を切除することで人が食べることができる食物の量を減らすように設計されたルーアンY胃バイパスです。胃バイパス術は、減量の目標を達成および維持するために、食べられる食物を胃と小腸がどのように扱うかを変えることにより、患者を支援する恒久的な処置です。手術後、胃は小さくなります。患者は少ない食物で満腹感を感じるでしょう。
胃バイパスは、米国で最も一般的に行われている減量手術であり、2005年には約140,000の胃バイパス手術が行われました。その後、2011年までにその市場シェアは減少し、胃バイパスの頻度は少なくなると考えられていました減量手術市場の50％以上。
肥満手術の成功の要因は、健康的な食事パターンへの厳格な術後順守です。
胃バイパスに関連する吸収不良およびダンピング症候群に耐えられない特定の患者がいます。そのような患者では、以前は不可逆的な処置であると考えられていたが、胃バイパス処置が部分的に取り消される場合がある。
十二指腸スイッチによるスリーブ胃切除胆膵転換のバリエーションには、十二指腸スイッチが含まれます。大きな曲線に沿った胃の部分が切除されます。胃は「細管化」されており、残りの容量は約150 mlです。この体積の減少は、この操作の食物摂取制限コンポーネントを提供します。このタイプの胃切除は、解剖学的および機能的に不可逆的です。次に胃を十二指腸から切り離し、小腸の遠位部に接続します。十二指腸と小腸の上部は、結腸から約75〜100 cm離れた残りの部分に再び付着します。 胃スリーブ手術の手順と手順
埋め込み型胃刺激米国では、外科医によって植え込まれた心臓ペースメーカーに似たデバイスと、胃の外表面を刺激する電気リード線を使用するこの手順が研究されています。電気刺激は、胃の腸神経系の活動を修正すると考えられています。これは、脳によって満腹感または満腹感を与えると解釈されます。初期のエビデンスは、他の形態の肥満手術よりも効果が低いことを示唆しています。
後続の手順
人が肥満手術後に首尾よく体重を減らした後、通常は過剰な皮膚が残されます。これらは、皮膚の皮弁を除去する体の輪郭と呼ばれることもある一連の形成外科処置で対処されます。対象領域には、腕、cks部と太もも、腹部、乳房が含まれます。これらの手順はゆっくりと段階的に行われ、最初から最後まで3年かかります。全身麻酔、輸血、多くの場合、別の外科医が支援するために、1回の体を持ち上げる操作には7〜10時間かかります。考えられるリスクには、6時間以上麻酔下にあることによる感染症や反応、合併症が含まれます。また、人は漿液腫 、体液の蓄積を経験する場合があります。 裂開 （創傷分離）および深部静脈血栓症（脚に血栓が形成される）。まれな合併症には、リンパ損傷および主要な創傷裂開が含まれます。処置のための病院での滞在には1〜4日かかりますが、回復には約1か月かかります。
肥満手術後の食事
肥満手術の直後、患者は透明な液体の食事に制限されます。これには、透明なスープ、希釈されたフルーツジュース、無糖飲料、ゼラチンデザートなどの食品が含まれます。この食事療法は、消化管が手術からいくらか回復するまで続けられます。次の段階では、少なくとも2週間、無糖のブレンドまたはピューレを含まない食事を提供します。これは、プロテインシェーク、柔らかい肉、乳製品などの高タンパク質、液体、または柔らかい食品で構成されます。通常、炭水化物を多く含む食品は、最初の減量期間中は可能な限り避けます。
胃の容量を超えると吐き気や嘔吐が起こるため、手術後の過食は抑えられます。手術からの回復後の食事制限は、手術の種類に一部依存しています。多くの患者は、必須栄養素の吸収低下を補うために、生涯にわたって毎日マルチビタミン剤を服用する必要があります。患者は大量の食べ物を食べることができないため、医師は通常、タンパク質が比較的多く、脂肪やアルコールが少ない食事を推奨します。
流体の推奨事項
手術後の最初の1ヶ月以内に、患者が体液量の減少と脱水を経験することは非常に一般的です。患者は、新しい胃の容積に適応するため、適切な量の液体を飲むことが困難です。口腔液摂取の制限、カロリー摂取量の減少、嘔吐および下痢の発生率の上昇はすべて、脱水症に大きく寄与する要因です。体液量の枯渇と脱水を防ぐために、1日中繰り返して少量ずつ48〜64液量オンス（1.4〜1.9 L）を消費する必要があります。
費用
肥満手術の費用は、地理的地域、外科診療、および外科手術が行われる病院などの場所固有の要因とともに、実施される処置の種類および支払い方法に依存します。
4つの確立された手順タイプ（ルーアンY胃バイパス、胃バンディング、垂直スリーブ胃切除（胃スリーブ）、および十二指腸スイッチ）は、米国でそれぞれ平均24,000ドル、15,000ドル、19,000ドル、27,000ドルの費用がかかります。ただし、コストは場所によって大きく異なります。見積費用には一般に、病院、外科医、外科助手、麻酔、および埋め込みデバイス（該当する場合）の費用が含まれます。手術の実施に応じて、費用には術前、術後、または長期のフォローアップの診療所訪問が含まれるか、省略されます。
若さ
小児肥満はここ数年で2倍以上になり、思春期では（CDCによると）3倍以上になるので、若者の肥満手術はますます一般的になっています。肥満の増加により平均余命の低下が起こるのではないかと心配する人もいるので、適切なケアを若者に提供することは、肥満とその関連疾患によって引き起こされる深刻な医学的合併症の予防に役立つかもしれません。若すぎたり、そうでなければ大人の指導なしでは同意を与えることができない人々のために肥満治療に関連する決定を行うとき、困難と倫理的問題が生じます。
子どもや青年は、肉体的にも精神的にもまだ発達しています。これは、彼らが情報に基づいた決定を下し、治療を進めることに同意することを困難にします。これらの患者は、重度のうつ病または肥満に関連する他の心理的障害も経験しているため、情報を理解するのが非常に困難です。
歴史
1950年代には、腸バイパスを使用して、開放型減量手術がゆっくりと始まりました。それは、上部と下部の腸の吻合を含み、それは大量の吸収回路をバイパスし、純粋に食物の吸収不良による体重減少を引き起こしました。後期博士J.ハワードペイン、ローレントT.デウィンド、およびロバートR.コモンズは、1963年にジェジュノ-結腸シャントを開発し、上部小腸を結腸に接続しました。アイオワ大学のエドワード・E・メイソン博士（1920年頃）と伊藤近志博士（1930年〜2013年）が減量のために独自の胃バイパスを開発した1965年まで、胃バイパスにつながる実験室研究は始まりませんでした。腸バイパスよりも合併症が少ないため、メイソンは「肥満手術の父」として知られています。
