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血管浮腫

血管浮腫

血管浮腫は、皮膚または粘膜のすぐ下の皮膚および組織の下層の腫れの領域です。腫れは、顔、舌、喉頭、腹部、または腕と脚に発生することがあります。多くの場合、それはhi麻疹に関連しており、hi麻疹は上部皮膚内で腫れています。発症は通常、数分から数時間を超えます。

根本的なメカニズムには、通常、ヒスタミンまたはブラジキニンが関与します。ヒスタミンに関連するバージョンは、虫刺され、食物、または薬物などの薬剤に対するアレルギー反応によるものです。ブラジキニンに関連するバージョンは、C1エステラーゼ阻害剤欠乏として知られる遺伝的問題、アンジオテンシン変換酵素阻害剤として知られる薬物療法、またはリンパ増殖性疾患のために発生する可能性があります。

気道を保護する努力には、挿管または輪状甲状膜切開術が含まれる場合があります。ヒスタミン関連血管浮腫は、抗ヒスタミン薬、コルチコステロイド、およびエピネフリンで治療できます。ブラジキニン関連疾患の患者では、C1エステラーゼ阻害薬、エカランチド、またはイカチバントを使用できます。代わりに、新鮮な凍結血漿を使用できます。米国では、この病気は年間約100,000人に影響を及ぼします。

兆候と症状

通常、口の周りの顔の皮膚、ならびに口および/または喉の粘膜、ならびに舌は、数分から数時間にわたって腫れます。腫れは、他の場所、典型的には手にも起こります。腫れはかゆみや痛みを伴うことがあります。神経の圧迫により、患部の感覚がわずかに低下することもあります。じんましん(じんましん)は同時に発症する場合があります。

重症の場合、喘ぎまたは喘鳴の吸気呼吸音と酸素レベルの低下を伴う気道の喘鳴が発生します。これらの状況では、呼吸停止と死亡のリスクを防ぐために気管挿管が必要です。

時には、原因は最近のアレルゲン(ピーナッツなど)への曝露ですが、より多くの場合、特発性(不明)またはアレルゲン曝露との相関が弱いだけです。

遺伝性血管浮腫では、直接の原因が特定できない場合が多くありますが、歯科作業やその他の刺激を含む軽度の外傷は発作を引き起こす可能性があります。それはアレルギー反応ではないので、通常、関連するかゆみやaria麻疹はありません。 HAEの患者は、腹痛の再発エピソード(しばしば「攻撃」と呼ばれる)を起こす可能性があり、通常、激しい嘔吐、脱力感、場合によっては、水様下痢、および隆起しない、かゆみのない斑点/渦巻き状の発疹を伴います。これらの胃の発作は平均で1〜5日間続くことがあり、積極的な疼痛管理と水分補給のために入院が必要になる場合があります。腹部の発作は、患者の白血球数の大幅な増加を引き起こすことも知られており、通常13,000から30,000近くです。症状が減少し始めると、ホワイトカウントは徐々に減少し始め、攻撃が収まると正常に戻ります。症状と診断検査は急性腹部(例、穿孔虫垂炎)とほとんど区別できないため、診断されていないHAE患者は開腹術(腹部手術)または腹腔鏡検査(鍵穴手術)を受ける必要があります。

HAEはまた、他のさまざまな場所、最も一般的には手足、生殖器、首、のど、および顔の腫れを引き起こす可能性があります。これらの腫れに伴う痛みは、その場所と重症度に応じて、軽度の不快感から苦痛の痛みまでさまざまです。浮腫の次のエピソードがいつどこで起こるかを予測することは不可能です。ほとんどの患者は月に平均1回のエピソードを持っていますが、週に1回のエピソードまたは1年に1回または2回だけのエピソードもある患者もいます。トリガーはさまざまで、感染、軽傷、機械的刺激、手術、ストレスなどがあります。ほとんどの場合、浮腫は12〜36時間かけて発症し、2〜5日以内に治まります。

診断

診断は臨床像に基づいて行われます。通常、定期的な血液検査(全血球数、電解質、腎機能、肝酵素)が行われます。発作が急性アレルギー(アナフィラキシー)反応によるものである場合、マスト細胞トリプターゼのレベルが上昇する場合があります。患者が安定すると、特定の調査により正確な原因が明らかになる場合があります。補体レベル、特に補体因子2および4の枯渇は、 C1阻害剤の欠乏を示している可能性があります。 HAEタイプIIIは、観察された血管浮腫と正常なC1レベルおよび機能からなる除外の診断です。

その症状はアレルギーや腸)痛などのより一般的な障害の症状に似ているため、遺伝型(HAE)はしばしば長い間検出されません。重要な手がかりは、遺伝性血管浮腫が抗ヒスタミン薬またはステロイドに反応しないことであり、これはアレルギー性浮腫をアレルギー反応と区別する特徴です。エピソードが消化管に限定されている患者のHAEを診断することは特に困難です。病気の家族歴に加えて、最終的な確認を提供できるのは検査室分析だけです。この分析では、通常、検出されるのはC1-INH欠乏そのものではなく、補体因子C4の減少です。前者は、免疫防御の補体系の反応カスケード中に使用されます。これは、C1-INHによる調節の欠如のために恒久的に過剰に活性化します。

血管浮腫は、遺伝性または後天性のいずれかに分類されます。

後天性血管浮腫

後天性血管浮腫(AAE)は、免疫性、非免疫性、または特発性の可能性があります。通常、アレルギーによって引き起こされ、他のアレルギー症状やur麻疹と一緒に発生します。また、特定の薬物、特にACE阻害薬の副作用としても発生する可能性があります。それは、しばしば顔、唇、舌、手足、および生殖器の腫脹の反復エピソードによって特徴付けられます。胃腸粘膜の浮腫は、通常、激しい腹痛につながります。上気道では、生命を脅かす可能性があります。

遺伝性血管浮腫

遺伝性血管浮腫(HAE)は3つの形態で存在し、そのすべては常染色体優性型に遺伝する遺伝子変異によって引き起こされます。それらは根本的な遺伝的異常によって区別されます。 I型とII型は、 SERPING1遺伝子の変異によって引き起こされ、C1阻害剤タンパク質のレベル低下(I型HAE)または同じタンパク質の機能不全型(II型HAE)のいずれかを引き起こします。タイプIII HAEは、凝固タンパク質XII因子をコードするF12遺伝子の変異と関連しています。 HAEのすべての形態は、補体系の異常な活性化をもたらし、すべての形態は、消化管などの体のどこかで腫れを引き起こす可能性があります。 HAEが喉頭に関わる場合、生命を脅かす窒息を引き起こす可能性があります。この障害の病因は、損傷した内皮細胞によるカリクレインおよび/または凝固因子XIIの初期生成による接触経路の反対のない活性化に関連していると疑われています。このカスケードの最終産物であるブラジキニンは大量に生成され、典型的な血管浮腫の「攻撃」を誘発する血管透過性と血管拡張の増加をもたらす主要なメディエーターであると考えられています。

病態生理

ブラジキニンは、あらゆる形態の遺伝性血管浮腫において重要な役割を果たします。このペプチドは強力な血管拡張剤であり、血管透過性を高め、間質内の液体の急速な蓄積をもたらします。これは、皮膚の支持結合組織が比較的少なく、浮腫が容易に発生する顔で最も明白です。ブラジキニンは、さまざまな刺激に応じてさまざまな細胞タイプによって放出されます。また、痛みのメディエーターでもあります。ブラジキニンを減衰または阻害すると、HAEの症状が緩和されることが示されています。

ブラジキニンの生成または分解を妨げるさまざまなメカニズムが血管浮腫を引き起こす可能性があります。 ACE阻害剤は、他の作用の中でブラジキニンを分解する酵素であるACEをブロックします。遺伝性血管浮腫では、ブラジキニンの形成は、その主要な阻害剤の1つであるC1エステラーゼ(別名:C1阻害剤またはC1INH)の欠乏による補体系の連続的な活性化と、C1INHによって阻害される別のプロセスであるカリクレインの連続的な生成によって引き起こされます。このセリンプロテアーゼ阻害剤(セルピン)は通常、C1rとC1sのC1qとの結合を阻害してC1複合体の形成を防ぎ、これが補体系の他のタンパク質を活性化します。さらに、それは凝固カスケードのさまざまなタンパク質を阻害しますが、出血と血栓症の発症に対するその欠乏の影響は限られているようです。

遺伝性血管浮腫の3つのタイプは次のとおりです。

  • タイプI-C1INHのレベルの低下(85%)。
  • タイプII-正常レベル、ただしC1INHの機能低下(15%);
  • III型-C1INHに検出可能な異常はなく、X連鎖優性様式で発生するため、主に女性に影響します。妊娠とホルモン避妊の使用により悪化する可能性があります(正確な頻度は不明)。これは、XII因子遺伝子の突然変異と関連しています。

血管浮腫は、C1INHに対する抗体形成が原因である可能性があります。これは自己免疫疾患です。この後天性血管浮腫は、リンパ腫の発症に関連しています。

アルコール飲料やシナモンなど、それ自体が血管拡張薬である食品を消費すると、影響を受けやすい患者で血管浮腫の発症の可能性が高くなります。エピソードがこれらの食品の摂取後に発生した場合、発症は一晩または数時間遅れることがあり、それらの摂取との相関関係がやや難しくなります。対照的に、ウコンとブロメラインの併用は症状を軽減するのに有益かもしれません。

イブプロフェンまたはアスピリンの使用は、一部の患者でエピソードの確率を高める可能性があります。アセトアミノフェンの使用は通常、エピソードの可能性がより小さくなりますが、それでも存在します。

管理

アレルギー性

アレルギー性血管浮腫では、アレルゲンの回避と抗ヒスタミン薬の使用により、将来の発作を防ぐことができます。セチリジンは、血管浮腫に対して一般的に処方されている抗ヒスタミン薬です。一部の患者は、夜間の低用量のセチリジンを組み合わせて発作の頻度と重症度を緩和し、その後、発作が現れたときにはるかに高い用量を投与することに成功したと報告しています。重度の血管浮腫の場合、死亡が発生する可能性があるため、推定アレルゲンに対する脱感作が必要になる場合があります。慢性の症例にはステロイド療法が必要であり、一般に良好な反応が得られます。気道閉塞に向かってアレルギー発作が進行している場合、エピネフリンは命を救うかもしれません。

薬物誘導

ACE阻害薬は血管浮腫を誘発する可能性があります。 ACE阻害剤はACE酵素をブロックするため、ブラジキニンを分解できなくなります。したがって、ブラジキニンが蓄積し、血管浮腫を引き起こす可能性があります。この合併症はアフリカ系アメリカ人でより一般的です。 ACE阻害薬血管浮腫の患者では、薬物を中止する必要があり、アンジオテンシンII受容体遮断薬(ARB)などの代替治療法を見つける必要があります。しかし、ACE阻害剤血管浮腫の一部の患者はARBで血管浮腫を発症する可能性があることが小規模研究で示されているため、これは議論の余地があります。

遺伝性

遺伝性血管性浮腫(HAE)では、以前に発作を引き起こした特定の刺激を将来回避する必要があるかもしれません。抗ヒスタミン薬、コルチコステロイド、またはエピネフリンには反応しません。急性治療は、静脈内投与が必要なドナー血液からのC1-INH(C1-エステラーゼ阻害剤)濃縮物で構成されています。緊急時には、C1-INHも含む新鮮な凍結血漿も使用できます。ただし、ほとんどのヨーロッパ諸国では​​、C1-INH濃縮液は特別なプログラムに参加している患者のみが利用できます。エカランチドとイカチバントの薬は、発作の治療に使用できます。 2017年、これらの薬の価格は米国で1用量あたり5,700〜14,000米ドルで、価格は2年で3倍になりました。

獲得しました

後天性血管浮腫、HAE I型およびII型、および非ヒスタミン作動性血管浮腫では、トラネキサム酸またはε-アミノカプロン酸などの抗線維素溶解薬が有効な場合があります。シンナリジンは、C4の活性化をブロックし、肝臓病の患者に使用できるのに対し、アンドロゲンは使用できないため、有用である可能性があります。

予防

HAEの将来の攻撃は、ダナゾール、オキサンドロロン、メチルテストステロンなどのアンドロゲンを使用することで防ぐことができます。これらの薬剤は、キニンを不活性化する酵素であるアミノペプチダーゼPのレベルを増加させます。キニン(特にブラジキニン)は血管浮腫の発現の原因です。

2018年、米国食品医薬品局は、12歳以上の人々のHAE I型およびII型の攻撃を防ぐために、注射可能なモノクローナル抗体であるラナデルマブを承認しました。 HAEタイプIおよびIIの個人で過剰に産生されます。

歴史

ハインリッヒ・クインケは、1882年に血管浮腫の臨床像を最初に説明したが、この状態については以前からいくつかの説明があった。

ウィリアムオスラーは、1888年に、いくつかのケースには遺伝的根拠があるかもしれないと述べました。彼は「遺伝性血管神経浮腫」という用語を作り出しました。

C1エステラーゼ阻害剤欠乏症との関連は1963年に証明されました。

疫学

血管性浮腫のために年間80,000から112,000の救急科(ED)が訪問され、米国で入院をもたらすトップのアレルギー性疾患としてランクされています。