1994年スコットランド空軍チヌークのクラッシュ

1994年6月2日、英国空軍（RAF）のシリアル番号ZD576のチヌークヘリコプターが霧の中でスコットランドのキンタイア島でcrash落しました。衝突により、25人の乗客全員と4人の乗組員が死亡しました。乗客の中には、ほぼすべてのイギリスの上級北アイルランド情報専門家がいました。事故は、RAFの最悪の平時災害です。

1995年、RAFの調査委員会は、事故の正確な原因を特定することは不可能であると裁定しました。この判決はその後、2人の上級審査官によって覆され、パイロットは濃霧で速すぎて低すぎて飛行したことに対する重大な過失を犯したと述べた。この発見は、特に発見された当時の新しいチヌークHC.2バリアントを取り巻く不規則性と技術的な問題に照らして、議論の余地があることが判明しました。 2001年に行われた議会の調査では、乗組員の以前の重大な過失の評決は「不当」であることが判明しました。 2011年、crash落事故の独立したレビューにより、乗組員の過失が解消されました。

インシデント

クラッシュ

1994年6月2日以前、暫定IRAの脅威により、イギリス軍がその時点で海上輸送を使用して北アイルランドの特定の地域を動き回るのは安全でないと考えられていたため、ヘリコプターと乗組員は軍隊飛行を行っていました攻撃。この任務は無事に完了し、15：20にアルダーグローブに戻りました。彼らは17:42にインバネスに向けて出発した。 途中天気はマルキンタイアの地域を除いて明確にすることが予測されました。乗組員は、17：55にスコットランドの軍事航空管制（ATC）と連絡を取りました。

18:00頃、チヌークZD576は濃霧で丘の中腹に飛びました。パイロットは、28歳のジョナサンタッパー飛行中Liと30歳のリッククック中30、であり、どちらもイギリス特殊部隊のパイロットでした。他に2人の乗組員がいました。ヘリコプターは、スコットランドのジョージ砦（インバネス近郊）での会議に出席するために、MI5からの25人のイギリスのintelligence報専門家、ロイヤルアルスターコンスタブラリー、イギリス空軍のアルダーグローブ（北アイルランドのベルファスト外）から運ばれていました。事故当時、航空長官ウィリアム・ラッテンirは「空軍が被った最大の平和時悲劇」と呼んだ。

最初の衝突点は平均海抜810フィート、灯台の東約500メートルでしたが、航空機の大部分は水平に187メートル、垂直に90フィートにわたって空中にとどまり、その後バラバラになりました。すぐに火災が発生しました。乗船中のすべての人が負傷したため、ほぼ瞬時に死亡したはずです。影響のポイントはローカルクラウドに包まれ、視界は数メートルに低下しました。これにより、航空機を聞いた目撃者はそれを見ることができませんでした。

事故の直後、あるコメンテーターは、一回のストロークで多くのトップレベルの北アイルランドIreland報員が失われたことはジョン・メジャー政府にとって大きな打撃であり、IRAに対するキャンペーンを「一時的に混乱させた」と述べた。霧のような状況で目撃者がいなかったため、crash落によって英国のintelligence報機関の専門家が非常に多く殺されたため、隠蔽が行われた可能性に関する問題についてかなりの推測と陰謀の理論が考案された。これらの中には、極秘米国極超音速機からの乱気流がcrash落の原因だったという非難があり、別の者は、それが当時進行中の北アイルランドの和平プロセスに関連して機内のintelligence報員の意図的な暗殺であると仮定した。

初期問い合わせ

1995年、事故を調査したRAFの調査委員会は、クラッシュの原因を特定する決定的な証拠はないと判断しました。 Strela 2の地対空ミサイル能力が知られている暫定IRAによってヘリコプターが撃shotされた可能性があるという疑惑は、捜査官によってすぐに除外されました。王立空軍の2人の空軍元Marによって行われた証拠のレビューでは、2人のパイロットが、濃霧で速すぎて低すぎて重過失の罪を犯したことがわかりました。事故と最初の調査の両方は、主にcrash落がパイロットのエラーによって引き起こされたのか、機械的な故障によって引き起こされたのかについて、論争と論争の対象となりました。 2011年の議会報告書では、審査官が過失の問題を決定する際に「絶対に疑いのない」という証明の基準を正しく守っていないことがわかりました。

その後のお問い合わせ

最初の調査とその結論は非常に物議を醸すことが判明した。その後の致命的な事故の調査（1996年）、下院防衛選択委員会報告（2000年）および下院公認会計委員会報告はすべて、非難の問題を未解決のままにするか、当初の結論に異議を唱えた。新しい調査のためのキャンペーンは、パイロットの家族、および元首相ジョン・メジャーと元国防長官マルコム・リフキンドを含む上級政治家によってサポートされました。この調査は2001年9月から11月にかけて上院で行われました。調査結果は2002年1月31日に公開され、2人のパイロットの重大な過失の評決は不当であることがわかりました。

2007年12月、Des Browne国防長官は、事故に関する最新の報告を行うことに同意しました。 2008年12月8日に、ジョン・ハットン国防長官は、「新しい証拠はない」と発表し、乗組員に対する重大な過失の評決が成立すると発表しました。 2010年1月4日に、事件の9か月前に書かれた内部MOD文書がエンジンソフトウェアを「前向きに危険」であると説明し、両方の失敗につながる可能性があるという発見により、公式の説明に対する疑念が再び提起されました。エンジン。 2011年のレビューでは、元の取締役会がメンテナンスや技術的な問題に十分な注意を払っていなかったという批判は正当化されないと結論付けました。

2011年7月13日、リアム・フォックス国防長官は、1994年のcrash落に対する独立したレビューの結果をMPに概説し、crash落の原因となった2人のパイロットが重大な過失を免れたことが判明した。そうすることで、政府は、RAFに管制官による航空機の解放（CAR）が「義務付けられた」というフィリップLordの確認を受け入れました。 1993年11月に発行されたCARは、チヌークHC2で使用されているナビゲーションおよび通信システム全体が乗組員に絶対に依存されないため、飛行するための正当な許可がなかったと述べました。 CARの知識はパイロットから差し控えられていました。サービスへのリリース（RTS）（飛行権限）を発行する際にこれを差し控えることにより、RAFは規制への準拠を誤って宣言していました。 2012年12月、陸軍大臣のアンドリューロバサンは、軍人の死に直接つながったにもかかわらず、そのような誤った宣言が「不正行為」を構成しないことを確認した。

ZD576のサービス履歴

ボーイングCH-47Cチヌーク、構造番号B-868、RAFシリアル番号ZD576は、1984年12月22日にチヌークHC.1として最初に空軍に届けられました。

1994年4月21日にチヌークHC.2として第7飛行隊に再配達されました。RAFオディハムに到着すると、その第1エンジンを交換する必要がありました。 1994年5月10日、飛行後の故障検査により、取り付けブラケットの位置ずれにより、集合レバーの動きが制限および制限されたことが明らかになりました。これにより、他の英国のチヌークのオペレーティングユニットに警告として送信される「重大な障害信号」が発生しました。 1994年5月17日、非常用電源警告灯が複数回点滅し、No.1エンジンが再び交換されました。 1994年5月25日に、No.2エンジンの差し迫った故障を示す重大な事件が発生しました。

事故の2日前の1994年5月31日、2つのチヌークHC.1がRAFアルダーグローブから撤退し、単一のHC.2、ZD576に置き換えられました。 1994年6月2日、ZD576は丘の中腹にcrash落し、乗組員4人と乗客全員が死亡しました。

考えられる原因

パイロットエラー

航空安全の著者であるアンドリュー・ブルックスは、本当の原因は決してわからないが、疲労によって引き起こされるパイロットのエラーが関与している可能性が高いと書いています。乗組員は、crash落飛行で離陸する前に、飛行時間6時間を含む9時間15分間、飛行任務にあった。ジョージ砦に着いた場合、アルダーグローブに戻るには上級役員から特別な許可が必要だったでしょう。

彼の本の中で、スチュアート・キャンベルはパイロットによる2つの誤りを示唆しました。雲に入ったときに安全な高度に登れないこと、および視界の悪さ（灯台の霧信号ステーションを間違えた）でのナビゲーションエラーが、一緒にクラッシュを引き起こしました。調査委員会は、いくつかの要因が乗組員がマルから背を向けるのを十分に気をそらし、雲に入ると、タイムリーに緊急登山の正しい手順を実行できなかったことを特定しました。

RAFビジュアルフライトルール（VFR）では、乗組員は140ノット（260 km / h）を超える5.5キロメートルの最小可視性、または140ノットを下回る1キロメートルの最小可視性が必要です。 VFR状態が失われた場合、緊急上昇をすぐに飛行する必要があります。調査でインタビューした10人の目撃者のうち9人が、霧の地上レベルでの視界は、衝突時に10〜100メートルと低いと報告しました。飛行中の可視性はこれよりも多かったり少なかったりしたかもしれません。沖合にいたヨットマンの10人目の証人は1マイル（1.6 km）であると報告したが、証言を変えたため信頼性の低い証人と見なされている。

視界の目撃証言が正しい場合、パイロットは計器飛行規則に移行する必要があります。これにより、パイロットは航空機を減速させ、最高の登山速度で安全な高度に登る必要があります。キンタイヤの周辺地域の安全な高度は、海抜2,400フィート（730 m）、地形の最高地点から1,000フィート（300 m）になります。 ZD576のcrash落現場の高さは810フィート（250 m）であり、最低安全レベルより1,600フィート（490 m）低くなりました。事故調査委員会は、飛行中の視覚飛行規則から計器飛行規則への移行のための正式な手順を開発することを推奨しており、RAFはそのような慣行を標準的なパイロット訓練に統合しました。

パイロット側の過失に関して、2011年の報告書は、「重大な過失があった可能性を排除することはできませんでしたが、疑いの多くの根拠があり、パイロットはそれの利益を受ける権利がありました...士官たちは、無謀さの評判がなかった2人の特殊部隊パイロットの大口径を考慮していませんでした。」

FADECの問題

クラッシュ時には、Chinook HC.1標準から新しいChinook HC.2バリアントへのアップグレードの一環として、新しいFADEC（フルオーソリティデジタルエンジンコントロール）機器がすべてのRAF Chinooksに統合されていました。 1989年のチヌークでのFADECシステムの地上試験の結果、機体に深刻な損害が発生したため、防衛省はシステムのメーカーであるTextronから300万ポンドの和解を与えられました。 Textronを含む請負業者は、FADECが1989年の事件の原因であり、システムを再設計する必要があることに同意していました。

crash落を調査する委員会は、1989年の破壊的エラーが1994年のcrash落に関連していないことに満足した。ボーイングから調査に提供された情報により、FADECのパフォーマンスに関する次の結論が導き出されました。「2番目のエンジンのデジタルエレクトロニクスユニット（DECU）からのデータは、トルクまたは温度の超過の証拠を示さず、衝突後のエンジンの一致した出力条件は示します非常用の電力需要が持続していなかった。FADECまたはエンジンの故障を示す証拠は他になかった。」 FADECエンジンの暴走では、エンジン出力が非同期になり、不一致になることが予想されていました。調査の結果、クラッシュ時のエンジンは設定と一致しており、FADECの誤動作が発生する可能性が低くなっています。

EDS-SCICONには、1993年にチヌークHC.2のソフトウェアを個別に評価するタスクが与えられました。下院レポートによると、「コードの18％のみを調べた後、486の異常を発見し、レビューを停止しました...断続的なエンジン故障キャプションは、チヌークMk 2の乗組員が定期的に経験しており、エンジンの無秩序なランアップとランダウン、および要求のない飛行制御の動きの例がありました。

1994年にBoscombe DownでMODが行ったチヌークのテストでは、FADECソフトウェアは「検証不可能であり、そのためその目的には適していない」と報告されました。 1994年6月、ボスコムダウンのMoDテストパイロットは、エンジン、エンジン制御システム、およびFADECソフトウェアが改訂されるまで、チヌークHC.2の飛行を拒否していました。 2001年10月、 Computer Weeklyは、英国王立航空協会の3人のフェローが、制御システムまたはFADECシステムの問題がクラッシュにつながる可能性があると述べたと報告しました。

フィリップLordへの主な提出（上記参照）により、FADEC Safety Criticalソフトウェアには設計証明書がなく、したがって、Chinook HC2に適合することは許可されていませんでした。さらに、ソフトウェアが安全上重要でないと主張したとき、ジョン・スペラーMPが間違っていたことが明らかになり、この定義を管理する元のポリシー文書がフィリップLordに提供されました。その後、MoDは独自のコピーを持っていないと主張し、Spellarに何らかの方法で助言する方法を疑問視しました。

その他の要因

搭載された戦術航空航法システムは、最後に測定された高度のみを保持していたため、高度は468フィート（143 m）でした。調査では、一部のアビオニクスシステムがチヌークのVHF無線に干渉し、通信を妨害する可能性があることがわかりました。

事故当時、すべてのRAFチヌークにフライトデータレコーダーとコックピットボイスレコーダーが取り付けられていませんでした。このデータがないため、その後の調査で使用できるデータの量と質が大幅に低下しました。速度と高さに関する情報は、残骸のコックピットダイヤルの位置と残骸の状態から導き出されました。 1994年の間に、RAFは事故前にこれらの記録装置をチヌークHC.2艦隊全体に適合させ始めていました。このプロセスは2002年に完了しました。

航空機は耐空性があると分類されていませんでした。 RAFには、「いかなる方法でも依拠されることはない」ことが義務付けられました。